日常診療に活かす老年病ガイドブック 6

高齢者に多い疾患の診療の実際

高齢者に多い疾患の診療の実際

■担当編集委員 井藤 英喜

定価 9,900円(税込) (本体9,000円+税)
  • B5判  312ページ  2色
  • 2006年2月28日刊行
  • ISBN978-4-7583-0281-4

超高齢化社会を目前に控えた日本の医師の必携書

高齢者に多くみられる疾患を各系統ごとに整理し取り上げ,高齢者での診療の注意点を解説した。

■シリーズ監修
大内尉義

■シリーズ編集
大内尉義/井藤英喜/三木哲郎/鳥羽研二


序文

財団法人東京都保健医療公社多摩北部医療センター院長
井藤英喜

★1.はじめに
 高齢者の診療にあたっては,高齢者疾患の特徴を把握しておく必要がある。そこで,本稿では,まず高齢者疾患の一般的な特徴につき述べ,次いで問診や診察における留意事項につき述べることとする。

★2.高齢者疾患の特徴
 高齢者の診療にあたっては,高齢者の疾患の特徴を知っておく必要がある。高齢者疾患の特徴は,以下のごとくにまとめられる。
1.多臓器に疾患が認められる(multiple pathology)。したがって,1つの病態,症状,徴候にいくつもの疾患が関与している場合が少なくない。
2.疾患の症状や徴候が,定型的な場合ばかりでなく,非定型的であったり,重症度と一致しないことが少なくない。例えば,若年者ではみられない精神・神経症状を呈したり,肺炎であっても発熱をみない,腹膜炎でも腹膜刺激症状がない場合などがある。
3.社会的背景が契機となった疾患が少なくない。例えば,伴侶の死を契機としたうつ状態,薬物管理の失敗による病態の悪化や副作用症状の出現,一人暮らしによる低栄養やうつ状態など。また,介護放棄や老年者虐待などによる疾患や外傷などにも時に遭遇する。
4.治療,特に薬物に対する反応性が若年者と異なる場合が少なくない。薬物による有害事象も出現頻度が高い。
5.予後が,医学的要因のみならず,社会的,環境的な要因による影響を受けやすい。
6.各種の検査値に個人によるバラツキが大きい。また,ホルモンの反応性や日内変動なども,若年者とは異なる場合があり,高齢者の基準値,正常範囲を理解しておくことが重要である。
7.高齢者には,特有に起こりやすい合併症がある。例えば,臥床による急速な筋力低下,関節拘縮,それらに原因する廃用症候群,褥瘡,血栓・塞栓症などである。これらの疾患の発症・進行は臥床後急速に生じることが多い。臥床が必要な疾患を発症した場合は,これらの発症を予防するため細心の注意,適切なケア計画が必要である。
8.多剤服用例が多く,薬剤に原因する症状,徴候が少なくない。

★3.高齢者の問診上の留意点
 主訴,現病歴,既往歴,家族歴,生活習慣の聴取など,問診の果たす役割は大きい。問診は,単に患者からの情報収集の場であるばかりでなく,医師—患者間あるいは医師—患者の家族間などの信頼関係の形成に重要である。科学的,分析的立場からの聞き方に終始するのではなく,共感的,支持的な立場から患者や患者の家族の心を慰めつつ問診することが重要である。
 高齢者は,現病歴が長い,症状が定型的でない,合併する他疾患の病歴が重なる,既往歴が多い,さらに記憶が定かでないなどの理由で問診に時間がかかることが多い。また,高齢者,特に後期高齢者では,表1に示したような種々の問診の阻害要因をもつものが少なくない。加えて,高齢者の話は,長かったり,とりとめがなかったり,問いかけから外れた答えが返ってきたりすることが多い。したがって,高齢者の問診は時間がかかり,かつ問題点の把握,整理が難しいことが多い。
 しかし,話の腰を折ったり,いらついて怒ったりしてはならない。外来が混雑し,時間がない場合は,その旨を話し,「一番苦痛を感じていることは何か」,「一番気になっていることは何か」と問題を絞りこんでもらい,他は後日に回してもらうといった工夫も必要である。
 一方,高齢者の医療においては,当該疾患の診断のみにとらわれず,患者を総合的に評価し,その上で当該疾患の治療方針を立てる必要がある。すなわち,総合的,全人的な観点から問題点を把握し,そのうえで当該疾患の治療方針を立てることが,療養意欲や,QOLの維持・向上に必要である。すなわち,ADL(Activities of Daily Living:日常生活動作)低下,認知機能低下,うつ状態,嚥下障害,食思不振,失禁や便通異常,睡眠障害の有無などについても問診・診察し,適切に配慮し,当該疾患の診療にあたるべきである。これらを,おおまかに把握するためには,簡略版の高齢者総合機能評価CGA 7(CGA:Comprehensive Geriatric Assessment)が有用である。表2にCGA 7の観察・質問項目および観察・質問項目に対する反応や回答の成否とおおまかな解釈の仕方を示した。
 また,喫煙歴,飲酒歴,運動習慣などのライフスタイルも問診しておく。
 さらに,高齢者は,複数の医療機関,複数の専門科に受診し,それぞれから多数の薬剤を処方されていることが多い。多剤服用例では,重複投与の危険性,有害事象の発生率が高くなるので,薬剤に関する十分な問診が必要である。その際,同時に健康食品,サプリメントや市販の漢方薬などの摂取の有無についても問診する必要がある。

★4.高齢者の診察上の留意点
 診察は,患者が診察室に入って来るときの表情,歩き方,介助の仕方,挨拶の仕方,椅子への座り方などの観察から始まる。不随意運動,皮膚,関節の変化などについても観察する。
 脱衣,姿勢の変化などが難しい場合も少なくないが,少なくとも初診時は,当該疾患に関する診察のみならず,血圧,脈拍測定,全身の系統的な診察により,頸静脈怒張,甲状腺腫,頸部リンパ腺腫,心雑音,胸郭変形,脊柱変形,腹部手術創,浮腫の有無,頸部,腹部の血管性雑音,足背動脈,後脛骨動脈の拍動の有無,などを把握しておくことが望ましい。
 高齢者では,多くの理学的所見上の問題点が存在するので,異常所見をまとめておくことが重要である。

★5.高齢者の診断上の留意点
 高齢者は,多数の疾患を合併していることが多い。合併症は,当該疾患の症状や病態,治癒過程に大きな影響を与えることも少なくない。当該疾患の治療に用いた薬剤が,他疾患を悪化させるといったこともある。
 したがって,当該疾患のみならず,合併する他疾患の有無,重症度,投薬されている薬剤などを整理して把握しておくことが必要である。また,当該疾患の治療にあたっても,他疾患への影響を十分に考慮に入れた治療を選択することが肝要である。
 最後に表3に高齢者の医療において考慮すべきことをまとめ示した。
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目次

刊行にあたって  大内尉義 
序論:高齢者に多い疾患の診療の実際  井藤英喜 

I 神経疾患  
 パーキンソン病とパーキンソン症候群  犬塚 貴
 慢性硬膜下血種  岡田隆晴,金子美紀子
 脳血管障害  →第3巻
 痴呆  →第4巻
 うつ病  →第4巻
 睡眠障害  →第4巻
II 呼吸器疾患  
 肺炎  寺本信嗣,山本 寛
 肺結核  原 信之,二宮 清,岩永友秋
 肺癌  水口英彦,長瀬隆英
 慢性閉塞性肺疾患,気管支喘息  木田厚瑞
 間質性肺炎,肺線維症  関沢清久
 肺血栓塞栓症  山谷睦雄,久保裕司,中山勝敏
 睡眠時無呼吸症候群  田中佐和子
III 循環器疾患  
 うっ血性心不全  岩井邦充,松本正幸
 不整脈  高橋尚彦,犀川哲典
 心臓弁膜症  千田宏司,大川真一郎
 低血圧症  大塚邦明
 虚血性心疾患  →第3巻
 大動脈瘤・解離性大動脈瘤  →第3巻
 閉塞性動脈硬化症  →第3巻
 高血圧  →第3巻
IV 消化器疾患  
 急性腹症  金澤伸郎,黒岩厚二郎
 胃・食道逆流症(GERD)  永井俊彦
 急性胃粘膜病変,胃・十二指腸潰瘍  山口康晴,勝見直也,徳永健吾,高橋信一
 食道癌,胃癌  梶山 徹
 胆石,胆嚢炎,胆管炎  大倉史典
 急性肝炎,慢性肝炎  伊与田賢也
 肝硬変,肝癌  伊与田賢也
 急性膵炎  木村 理
 膵腫瘍  木村 理
 虚血性大腸炎  百名祐介
 大腸癌  高橋慶一
 薬剤起因性大腸炎  柴田喜明
V 血液疾患  
 貧血  村井善郎
 DIC(播種性血管内凝固症候群)  丸山征郎
 急性白血病,慢性白血病  梅田正法
 非ホジキンリンパ腫  新津 望
 多発性骨髄腫  小林祥子
 骨髄異形成症候群  大田雅嗣
VI 急性腎不全,慢性腎不全  高橋利和,土井俊夫
VII 水・電解質異常  内田俊也
VIII 内分泌・代謝疾患  
 甲状腺腫  橋爪潔志
 甲状腺機能亢進症  橋爪潔志
 甲状腺機能低下症  橋爪潔志
 低T3症候群  橋爪潔志
 糖尿病  →第3巻
 高脂血症  →第3巻
IX 骨・関節疾患  
 変形性関節症(変形性股関節症,変形性膝関節症)  松井康素,原田 敦
 変形性脊椎症(頸椎症性脊髄症,頸椎症性神経根症,腰部脊柱管狭窄症)  星地亜都司
 頸椎後縦靱帯骨化症(後縦靭帯骨化症,OPLL,黄色靭帯骨化症)  星地亜都司
 大腿骨頸部骨折  山本精三
 偽痛風(pseudogout)  時村文秋
 骨粗鬆症  →第5巻
X 膠原病・類縁疾患  鈴木 毅
XI 皮膚疾患  
 老人性乾皮症,皮膚そう痒症,湿疹,皮膚真菌症,帯状疱疹,疥癬  種井良二
 褥瘡  宮地良樹
 薬疹  →第1巻
XII 泌尿器疾患  
 尿路感染症  多武保光宏,東原英二
 排尿障害  金城真実,東原英二
 前立腺肥大症  宍戸俊英,東原英二
 前立腺癌  桶川隆嗣,東原英二
XIII 婦人科疾患  
 子宮癌,老人性(萎縮性)腟炎,子宮留膿症  由良茂夫,藤井信吾
XIV 眼科疾患  
 老人性白内障,緑内障,加齢黄斑変性症  村田博史,沼賀二郎
XV 歯科疾患  
 口腔ケア,歯周病  山口雅庸
XVI 感染症  
 敗血症,髄膜炎,MRSA感染症  稲松孝思

コラム   
 パーキンソン病遺伝子と遺伝子治療の可能性  犬塚 貴
 高齢者における急死と不整脈  高橋尚彦,犀川哲典
 高齢者におけるヘリコバクターピロリ除菌の是非  徳永健吾,高橋信一
 高齢者における消化器癌腫瘍マーカーの有用性  柴田喜明
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