眼科インストラクションコース 7

緑内障 細隙灯顕微鏡診断 完全マスター

緑内障 細隙灯顕微鏡診断 完全マスター

■担当編集委員 谷原 秀信

定価 10,450円(税込) (本体9,500円+税)
  • A4変型判  152ページ  カラー(一部2色)
  • 2006年3月24日刊行
  • ISBN978-4-7583-0713-0

細隙灯顕微鏡による緑内障診断のコツをマスターしよう!

細隙灯顕微鏡による緑内障診断を,角結膜,虹彩などの部位によって分けた章立てによる構成。
各項目では,細隙灯顕微鏡による診察上の注意点,細隙灯顕微鏡写真,カルテ記載の実例などを,ふきだしを多用して掲載。細隙灯顕微鏡検査による鑑別を行ううえで,間違いやすい鑑別点などについても,囲みをもうけて具体的に解説している。


序文

細隙灯顕微鏡顕微鏡による日常診療の重要性について

はじめに—緑内障という疾患の概念—
 緑内障の疾患概念は,現在大きく変貌しつつある。緑内障に関連する異常の本態は,緑内障性視神経症(glaucomatous optic neuropathy;GON)と考える概念が国際的に受容されるようになっている。この疾患概念を受け入れると,緑内障急性発作を生じていても,緑内障性視神経症が生じていない段階では,緑内障のカテゴリーから除外されることになり,原発閉塞隅角症(primary angle closure;PAC)と分類される。緑内障有病率からは,緑内障性視神経症のない原発閉塞隅角症が除外され,詳細な緑内障疫学調査である多治見スタディによると,40歳以上の日本人において推定で5.0%と考えられるようになった。特に,眼圧値が正常にもかかわらず,緑内障視神経症を有している正常眼圧緑内障(normal tension glaucoma;NTG)が推定有病率3.6%であり,7割以上を占める最多の緑内障病型であることも判明した。当初は,日本における正常眼圧緑内障の高頻度がきわめて特徴的な現象として論じられたが,最近の諸外国における疫学調査の結果をみると,必ずしも日本に限定的なことではないともいわれるようになってきた。つまり,眼圧異常高値により惹起される視神経障害として認知されてきた「緑内障」という疾患は,パラダイムシフトにより,視神経と視野の特徴的な機能的構造的異常により規定されることになった。従来の原発開放隅角緑内障(狭義)は,むしろ眼圧上昇によって緑内障性視神経症の進行が早いことで特徴づけられる少数派の緑内障病型であると考えることができる。眼圧上昇は,緑内障視神経症の重要ではあるが必須ではない危険因子の1つとみなすべきであろう。

緑内障に対する近代的診断装置の意義と限界
 緑内障視神経症を重要視する緑内障疾患概念が国際的に主流となった背景には,近代的な視神経乳頭・網膜の画像解析装置と静的視野の多彩な測定プログラムが開発導入されることで,客観的かつ定量的に緑内障性視神経症の構造的異常を論じることが可能になった現状がある。緑内障の診断と治療の両面にわたって,ベースラインの定量的データを把握することは,きわめて重要である。実際に,科学的根拠に基づいた医療(evidence-based medicine;EBM)を緑内障診療に導入するうえで,多くの緑内障専門外来では,heidelberg retina tomograph (HRT)-II,GDx nerve fiber analyzer,scanning laser ophthalmoscope(SLO),optical coherence tomograph(OCT)などを備え,多角的に視神経乳頭形状と網膜神経線維層の構造的異常に定量的な画像解析を加えることで,診療方針を決定することが可能になってきた。同様に,隅角・前眼部所見の定量的な把握には,超音波生体顕微鏡(ultrasound biomicroscopy;UBM)や前眼部解析装置が意義深い。また視野の機能的異常評価には,静的視野の各種パラメーターでの評価に加えて,同一患者の経時的変化の統計処理やスコア化を実施するソフトウエアが開発されている。さらに,視野の極早期評価には,blue on yellow perimetry(SWAP),frequency doubling technology(FDT),Flicker 視野計などの手法が有効であると論じる報告もある。このように緑内障に対する高額の診断装置群の有効性は多くの臨床研究で証明されているが,それらの対費用効果(cost performance)の観点で論じる場合には,臨床の現場では,採算面の根本的な限界が明確に存在する。これらの高額な診断装置をすべての医療機関で備えなければ緑内障診療が不可能であると考えることは,高いクオリティの緑内障診療を地域で長期間にわたって維持するためには,非現実的である以上に有害ですらある。

なぜ今,緑内障の細隙灯顕微鏡顕微鏡診断か?
 多治見スタディによれば,疫学調査によって新規に発見された緑内障患者は89%に及んだと報告されている。われわれ眼科医により診療されている緑内障患者は,1割前後に過ぎないのである。限られた医療資源と医療費を最大限に活用して,未発見の緑内障患者を重篤な視機能障害が生じる以前に,多くの緑内障患者に最適化された治療を提供するためには,プライマリケアを担う最前線に位置する小規模の医療機関で対応できる診療指針を確立することが不可欠である。現在の医療ネットワークでは,高額な診断装置を備えた大学病院やそれに準じる大規模な拠点病院における高度な専門性を備えた集約的な診断・治療と「かかりつけ医」の緊密な連携は不可欠であり,きわめて重要である。拠点病院から「かかりつけ医」へと高額な診断装置で客観的で定量的な診断データを共有することで質の高い医療を提供すると同時に,「かかりつけ医」における疾患の発見と進行評価に基づく緑内障専門医との緊密な連携は,最大限に拠点病院の高度な専門機能を地域に提供することが可能になる。眼科診療の基本設備である細隙灯顕微鏡は,ほとんどの眼科診療所や病院眼科に所有されている。しかし,細隙灯顕微鏡こそ,緑内障診療の基本である眼圧測定,隅角・前眼部観察,視神経乳頭・網膜における構造的異常の評価に必須の診断装置である。膨大な数におよぶと推定されている未発見の緑内障患者を発見し,適正な医療を提供するためには,細隙灯顕微鏡を用いた緑内障診断は,最も重要なステップの1つである。正確に眼圧を測定し,正しく隅角を観察し評価すること,そして厳格に視神経・網膜の構造的異常を把握することが,緑内障診療の第一歩となる。しかし,緑内障診療の基本である細隙灯顕微鏡は,意外なほどに眼科医間に習熟度の差があることも強調しておきたい。不適正な眼圧測定や隅角評価は,誤った診療による過剰な侵襲を加えることにつながる。失明性眼疾患としての恐怖心を煽りかねない緑内障の安易な誤診は,倫理的に許されるものではないだろう。高額な診断装置がもてはやされる現在であるからこそ,眼科医にとっての重要な教育コースとして,日常診療における細隙灯顕微鏡の習熟はきわめて重要である。

緑内障初診時・経過観察時の細隙灯顕微鏡
 初診患者の診察において,患者の主訴の如何にかかわらず,細隙灯顕微鏡による詳細な前眼部観察をルーチンに行われる手順として習慣づけておくことが必要である。われわれの診察手順として,細隙灯顕微鏡で眼表面(角膜上皮,結膜上皮,涙液層)から結膜結合織,上強膜組織,角膜実質,角膜内皮,前房,虹彩・瞳孔,水晶体,前部硝子体へと,焦点を徐々に後方にシフトしながら,網羅的に観察を推敲していく。さらに観察法としては,最も単純な細隙灯による光学的断面を観察する直接法に加えて,細隙灯の照射による散乱光を利用して観察する間接法,角膜内皮を観察する鏡面法,光照射の反帰抗戦を利用する徹照法,角膜輪部近くの強膜に光照射して,角膜実質内の反射光を利用するscleral scattering法,さらにディフューザーやフィルターを利用した手法などを適宜活用して,できるだけ詳細な情報を細隙灯顕微鏡で得られるように習慣づける。
 細隙灯顕微鏡単体による観察が終了すれば,次に,生体染色法を併用しての涙液層や眼表面の観察により病的状態の有無を確認する。フルオレセインによる生体染色は,さらに緑内障診療における標準であるGoldmann圧平式眼圧計による正確な眼圧測定に移行する。また非接触型の高屈折倒像レンズなども,像の歪みを生じるものの簡便に視神経乳頭や隣接網膜領域を立体イメージで観察するのに有用である。また隅角鏡や3面鏡などのコンタクトレンズを用いた前房・隅角〜虹彩・瞳孔,さらには部分的であったとしても,毛様体突起部や水晶体表面や硝子体などの詳細な観察は,緑内障診療においても重要な示唆を与えることがある。これらの観察においては,単純な観察だけでなく,徹照や鏡面現象などを多彩に利用することで,さらに詳細な情報を得ることが可能になる。緑内障診療においては,単純な患者本人や前医による申告の有無にかかわらず,緑内障の病態や治療による影響がさまざまな形で観察できることが多い。ビジュアル画像での直感的検出が可能なことが多い眼科領域の諸検査中においても,細隙灯顕微鏡を用いた緑内障診断においては,特に留意すべき所見が多数存在する。

緑内障診療において,眼表面で何を観察するのか?
 結膜所見としては,結膜濾胞や乳頭増殖は,アレルギー性眼疾患・春季カタルの既往などと関連して,ステロイド高眼圧症(または緑内障)の発症と関連する。また後述するように,手術や外傷の既往も,なんらかの痕跡を眼表面にとどめていることが多い。
 緑内障に関連して角結膜などの眼表面では,眼圧上昇に伴う角膜上皮浮腫が重要であるが,それに加えて遷延した上皮浮腫や薬剤性上皮障害は,しばしば重篤で治療困難な角膜潰瘍を惹起する。これらの所見は,疼痛や視力低下とも密接に関連する。また発達緑内障では,特に早発型において,角膜径の異常を合併することがあり,いわゆる牛眼(buphthalmos)の病像を呈する。さらに発達緑内障では,Haab線(Haab’s stirae)と呼称されるDescemet膜破裂の創傷や実質混濁も生じることがある。角膜内皮異常としては,角膜内皮の鏡面像を観察することで,スペキュラーマイクロスコピーなどを用いなくても,ある程度の内皮細胞密度異常を把握することができる。緑内障や眼圧上昇に関連する角膜内皮異常としては,滴状角膜(corneal guttata),後部多形性角膜ジストロフィ(postgerior polymorphous corneal dystrophy),ICE症候群などの疾患特異的所見に加えて,角膜後面沈着物(ketratic precipitate)や(Krukenberg spindleを含む)色素沈着などがある。日本人においては,虹彩色素量が多いことに加えて,アルゴンレーザー装置が当初大々的に普及した歴史的経緯もあり,アルゴンレーザー虹彩切開術の普及との関連で,欧米と比較して高頻度に生じる角膜内皮機能代償不全に由来する水疱性角膜症(bullous keratopathy)が大きな臨床的問題となっている。後部胎生環の存在はRieger症候群の診断へつながる。このように,角膜所見は,緑内障病型の同定に有効であるとともに,緑内障により惹起される多彩な合併症に関連してくる。

緑内障手術既往と結膜・強膜の細隙灯顕微鏡所見
 結膜や強膜・上強膜組織の瘢痕は,手術や外傷の既往を示唆する重要な所見であり,ときに,(手術を含む)緑内障治療の予後に影響を与える。一般的に,瘢痕形成や不成功に終わった緑内障手術の既往は,緑内障治療に対する抵抗性を示唆すると考慮しておくべきである。これらは,虹彩・隅角所見と対比させることで,さらに厳密な解釈が可能になる。特に濾過胞の存在と評価は,緑内障手術後の経過観察時の評価において重要な診療ポイントになる。濾過胞の評価には,濾過胞の隆起性,濾過領域面積,壁血管性,壁厚などに加えて,周囲組織における瘢痕組織の性状や角膜への侵入程度,結膜切開創の形状なども補助所見となる。特に,濾過胞壁が虚血・乏血管性である場合は,眼圧下降効果が長期的に優れていることが多いが,他方,濾過胞の虚血領域からは,濃くフルオレセイン生体染色した場合,滲み出るような房水漏出が観察できることがあり,長期的には増悪する房水漏出の可能性も高くなる。他方,輪部基底結膜弁では,切開創に一致して輪状瘢痕が形成されて,その収縮に従って,濾過領域の縮小と濾過胞壁の虚血と薄弱化に至ることがある。また,創傷治癒機転が強く惹起される場合では,眼圧再上昇と関連して,濾過胞の扁平化やencapsulated blebなどの所見が生じる。このように,瘢痕形成が強い晩期感染症との関連も含めて,眼圧下降と安全性の両面でのバランスを評価する上で,結膜所見は重要である。また既往歴が詳細な情報が与えられていない場合でも,線維柱帯切開術では,隅角所見で裂隙や周辺虹彩前癒着,色素沈着などを観察できる。濾過手術後では,隅角側から観察した場合に,切除された強角膜ブロック領域で,windowに相当する部分で強膜を削ぎ落とした強膜弁の眼内側を観察することができる。その形状と位置,観察できる強膜組織の有無などで,全層強膜切除による古典的濾過手術か線維柱帯切除術などの部分的強膜切除による近代的濾過手術,あるいは非穿孔性緑内障手術などを鑑別することができる。

細隙灯顕微鏡による緑内障と関連した虹彩・瞳孔と水晶体の所見
 緑内障診療と関連して最も目立つ虹彩・瞳孔所見は,レーザー虹彩切開術や周辺虹彩切除術などの瞳孔ブロック解消を目的とする治療で生じる虹彩孔の形成と虹彩後癒着による瞳孔変形であろう。さらに緑内障薬物療法そのものに加えて,瞳孔ブロック解消は,核白内障の進行をさらに加速させるうえに,緑内障病型の診断にとって重要なのは,ICE症候群や色素散布性緑内障の虹彩萎縮,虹彩異色素性緑内障の虹彩色調の両眼間の相違,血管新生緑内障の虹彩(および隅角)血管新生,落屑緑内障やアミロイド緑内障の瞳孔縁や水晶体表面の白色沈着物,ぶどう膜炎に関連した続発緑内障の虹彩後癒着や周辺虹彩前癒着などである。また,原発閉塞隅角緑内障(および原発閉塞隅角症)における虹彩萎縮,瞳孔変形,散瞳に加えて,急性緑内障発作ではGlaukomfleckenが経過を示す重要な観察所見である。またVan Herick法などを活用した前房容積の観察は,原発閉塞隅角緑内障(および原発閉塞隅角症)の病態を把握するうえで重要なプロセスであるとともに,隅角鏡検査(及び圧迫隅角鏡検査)に対するスクリーニング手法でもある。細隙灯顕微鏡所見と隅角鏡検査の所見間の解離は,プラトー虹彩のように,瞳孔ブロック機序に依存しない隅角閉塞を示す。また,球状水晶体やfragile zonuleによる水晶体偏位,膨化白内障による水晶体溶解性緑内障なども細隙灯顕微鏡所見が重要な診断根拠となる。隅角閉塞のいわゆるpushing typeとpulling typeの鑑別にも,細隙灯顕微鏡による前眼部観察は意義深い。悪性緑内障における房水動態異常や毛様体位置異常,隅角形状異常の把握には,細隙灯顕微鏡に加えて,生体顕微鏡検査が有用ではあるが,本機器も一般診療機関に必須の機器とは言えず,細隙灯顕微鏡での診断が必要となる。

緑内障に関連した網膜・視神経の所見
 緑内障に関連した代表的な眼底所見としては,視神経乳頭陥凹の拡大や辺縁部狭小化に伴うnotchingなどの局在性,陥凹底部のlaminar dot sign,視神経乳頭出血,視神経周囲網脈絡膜萎縮 (parapapillary atrophy),網膜神経線維層欠損(nerve fiber bundle defect)などがあげられる。視神経の構造的異常の局在性は,いわゆるISNTの法則があり,視神経乳頭辺縁部の狭小化は,下方(inferior),上方(superior),鼻側(nasal),耳側(temporal)の順番で生じやすい。網膜神経線維層欠損もこれを受けて,耳下側,ついで耳上方に観察されやすいが,近視眼などでは特に耳側網膜神経線維層が薄くてコントラストが検出されにくいことも多い。これらの詳細については,本巻では割愛させていただいたが,細隙灯顕微鏡に各種レンズを併用することで,評価することは可能である。眼底における構造的異常は,視野検査で検出される機能的異常との対応を評価することで,緑内障視神経症の診断が厳密に下せるようになる。

おわりに
 本序論では,細隙灯顕微鏡がいかに緑内障診療にとって重要であるのかを簡潔に論じた。これらの各論については,各章でそれぞれの執筆担当の先生が詳細に記載している。眼科医にとって基本的診療技術である細隙灯顕微鏡検査は,緑内障の病態把握と治療方針の決定にとって不可欠である。近代的で高額な診断装置を用いることは重要であるが,通常の緑内障診療においては,細隙灯顕微鏡検査を習熟することで,日常診療にとっては過不足ないことも多い。本巻の企画が,細隙灯顕微鏡顕微鏡による日常診療の重要性について強調し,若手眼科医のみならず,熟練眼科医にとっても,新たに基本診療技術を復習するきっかけになれば幸いである。

(谷原秀信)
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目次

角結膜の診かた
 角膜表面の異常と緑内障
 発達緑内障に関連する角膜の異常所見
 角膜内皮異常と緑内障
 結膜所見と濾過胞の観察
虹彩の診かた
 虹彩萎縮・虹彩異色で診察する特殊な緑内障病型
 瞳孔変形・虹彩後癒着と沈着物
 虹彩血管新生と虚血性網膜疾患
前房・隅角の診かた
 隅角検査のコツと落とし穴
 原発閉塞隅角症とプラトー虹彩による狭隅角と閉塞隅角
 周辺虹彩前癒着,血管新生,結節の観察と評価,記載法
 隅角の発達異常
 外傷や手術の隅角における影響
 [Topics]超音波生体顕微鏡や新しい画像解析装置による評価
 [Advice]悪性緑内障の診断と治療
水晶体所見
 水晶体表面の観察が(現在と過去の)眼圧上昇の原因を教えてくれる
 水晶体表面の異常(アミロイド沈着)
 水晶体も緑内障を引き起こす
 [Topics]緑内障手術と白内障の進行

Appendix  眼圧測定
 眼圧が正しく計れない
 眼圧計の原理と実際
 [Advice]眼圧測定に関連した角膜上皮障害と院内感染を防ごう
 [Advice]小児や仰臥位の眼圧測定

速報−ステロイド緑内障
 ステロイド緑内障の古典的理解
 眼底疾患に対するトリアムシノロン(TA)の適応と投与方法
 TA投与に対する眼圧応答の危険因子
 トリアムシノロンによる眼圧上昇に対する薬物治療
 TA関連のステロイド緑内障の手術治療
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