極意を伝授 1

さくさく入力 カルテ・オーダリング

さくさく入力 カルテ・オーダリング

■編集 いわてイーハトーヴ臨床研修病院群

定価 2,420円(税込) (本体2,200円+税)
  • A5判  160ページ  2色
  • 2011年3月22日刊行
  • ISBN978-4-7583-1300-1

電子版


新人研修医がポケットに忍ばせる虎の巻 vol.1!「診療録・各種オーダ・IC」の作法で迷ったらこの1冊!

「診断・治療以外で新人研修医に必要とされる知識」をテーマごとに分類・解説するシリーズ第1巻。新人研修医が臨床現場でまず覚えるべきことは,診療録の書き方や病棟・患者さんへのオーダである。チーム医療のリーダーである医師には,患者さんへの情報提供だけでなく,各種オーダリングなどを通じ医療スタッフへ円滑かつ正確に情報を伝達することが求められている。そこで本書では,新人研修医にとって診断・治療と同じく重要な技能である「診療録や紹介状の書き方,各種オーダ,同意書のとり方」をイラストと具体例を示しながら解説していく。


序文

 本書は,臨床研修をスタートする新人研修医と,指導者向けに企画した。
 国試を突破したばかりの新人研修医は,医師として,そして,社会人として第一歩を踏み出す。実際に患者さんを担当し,診断・治療をしながら,他にも多くの仕事をこなしていかなければならない。また,患者さんやご家族の方々,指導医や自分以外の研修医,看護師,コメディカルとの人間関係の構築も重要なポイントである。ほかにも,研修医が医療現場でまず覚なければならないことは,診療録の書き方,オーダの出し方,患者さんやご家族への説明など多岐にわたる。そういったなかで,研修医に役立つ「ちょっとした知識とコツ」を懇切丁寧に解説したのが本シリーズである。本シリーズは,研修医が円滑に進めなければならない仕事をテーマごとに分類して5冊にまとめ,コンパクトにわかりやすく解説することを編集方針とした。各項目の冒頭にある「極意」は,研修医が身につけるべき内容をリアルな医療現場の感覚で厳選して掲載した。これがわかれば一人前という内容で,CHECK BOXでも確認できる。
 第1巻のテーマは,『さくさく入力カルテ・オーダリング』である。第1章・2章では,チーム医療のリーダーである医師に求められている「診療録の書き方,各種オーダーの仕方,同意書のとり方」について,電子カルテにも対応するように実例を示しながら解説した。第3章では「紹介状の書き方」を,第4章では「オーダの出し方」を具体例をあげながら記載してある。第5章では「ICの作法」として,患者さんへの同意書についての説明の仕方を取り上げた。
 執筆は,いわてイーハトーヴ臨床研修病院群の12の臨床研修指定病院で実際に研修医の指導を担当している医師,看護師,コメディカルを中心にお願いした。また,「リーダーショップ」についてのコラムは,その領域の専門家である聖マリアンナ医科大学教授の伊野美幸先生に執筆いただいた。
 医学部6年生は,いよいよ4月から,研修医として,医師として,社会人として第一歩を踏み出すわけである。研修医が円滑に進めなければならない仕事を,「さくさく」進めていくために本書が役に立つと確信している。上級医・指導医の皆様も,本書を研修医を指導する際のポイントの確認に役立てていただければ幸いである。

2011年2月
岩手県立磐井病院副院長
加藤博孝
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目次

第1章 診療録は正しく書けているか:診療録の書き方
 個人情報保護法
 SOAPでカルテを書く

第2章 電子カルテを使いこなすには
 基本事項:電子カルテとは
 電子カルテを使いこなす
 電子カルテのメリット・デメリット
 外来診療:新患編
 入院編
 救急でのカルテ記載
 電子カルテとDPC 
 電子カルテ,PACSを利用したプレゼンテーション

第3章 紹介状の作法
 院内紹介状(他科への診療依頼)の書き方
 院外紹介状(診療情報提供書)の書き方

第4章 オーダの作法:所見の書き方,伝え方
 オーダリングの基礎知識
 病名の入力
 入院時の指示
 検体検査(血液・尿)
 検体検査(細菌)
 生理検査:呼吸機能(スパイロメトリー)
 生理検査:心電図
 処方オーダの基本
 麻薬の処方
 注射オーダの基本
 化学療法オーダ
 画像オーダ
 輸血オーダ
 内視鏡オーダ
 病理学的検査
 手術オーダ
 リハビリテーションオーダ

第5章 ICの作法
 同意書に関する基礎知識
 ヨード造影剤同意書
 MRI造影剤同意書
 輸血同意書
 特定生物由来物質
 内視鏡検査同意書
 手術同意書
 中心静脈カテーテルの同意書
 身体拘束同意書

コラム
 カルテはあなたを守る最後の砦:あなたの大切な医師免許証を失わないために
 組織横断チームに参加しよう
 臨床研修病院加算と指導医による診療録のチェック
 明日からとれるリーダーシップ:チーム医療のパートナーシップのために
 レセプト病名とICD10
 麻薬免許って?
 病理解剖のススメ
 インシデントレポートを書こう!!
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