Q&Aでスッキリわかる IBD診療

Q&Aでスッキリわかる IBD診療

■著者 加藤 順

定価 5,500円(税込) (本体5,000円+税)
  • A5判  280ページ  2色(一部カラー)
  • 2014年9月1日刊行
  • ISBN978-4-7583-1516-6

電子版


外来時から入院時までIBD患者に迷わず対応できる!

潰瘍性大腸炎,クローン病からなる炎症性腸疾患(IBD)はわが国で患者数が増加しており,消化器科医だけでなく一般内科医も診療する機会が多い。そのため本疾患についての診療の知識が必要となるが,臨床現場と教育環境では様々なギャップが生じており,適切な診療を行えない医師が増えている。
そこで本書では,IBD診療に携わるすべての医師を対象に,外来時から入院時までIBD患者に迷わず対応できるようQ&A形式でやさしく,わかりやすく解説。臨床現場の疑問を約250のQuestionとして取り上げ,Answerは簡潔にまとめられている。さらにその根拠については,適宜,図表を用いて詳しく解説している。
一目で理解できる紙面構成なので,診療で迷った際,まるで隣に指導医がいて,的確なアドバイスを貰っているような指導医的ハンドブックとなっている。専門医だけでなく本疾患の診療に携わるすべての医師に必読の一冊である。


序文

巻頭言

 生活習慣の欧米化等の結果として生じる疾患構造の変容の中,本邦の炎症性腸疾患(IBD)患者数は着実に増加を続けている。IBD診療は,消化器疾患診療の中において,今後一層重要な位置を占めるようになると予想され,適切な対応が求められるところである。しかし,診療にあたるべき消化器内科医について言えば,IBDの専門家は全国的に見ても極めて少ない状況にあり,多くの先生方はIBDの診療から距離を取っているようにも見える。その理由は,若年層の多い対象患者の構成になっている事,通常の消化器診療では馴染みのない使用上のコツや注意点が多く,高い練度が求められる薬剤や治療法が多い事,症例ごとに病態のバリエーションが大きく,再燃・寛解を繰り返す経過を取る事,など他の消化器疾患とは異なる独自の専門性を要する医療が行われている事に主な原因を求める事ができるであろう。また,多くの若手医師にとっては,IBD診療の指導医が少なく,修練を支援する適切かつ実践的なテキストがあまりなかったことも大きな原因になっていると思われる。
 本書は,IBD診療にあまり習熟していない医師や修練途上の医師を対象に,IBD症例の診療過程で遭遇する課題を想定して,わかりやすく解説した診療の手引き書である。目次を見ればすぐに気付くことであるが,IBD診療の流れの中,各局面で求められる必要な事項がほとんど網羅された極めて実践的,かつ類を見ない内容のテキストとなっている。高々280頁の小冊子であるが,著者の本疾患に関する見識の深さ,溢れる才能を感じさせるものであり,多くの消化器内科医をIBD診療の楽しさに引き込みそうな力を感じる不思議な小冊子である。名にし負う難病のIBDであり,古今多くの大冊のテキストは多いが,本書は診療の実践と言う観点から見ればそのようなテキストに一歩も引けを取らない底光りを放ち,ポケット戦艦のような雰囲気を漂わせている。読めば,IBD診療の考え方,実践法が一通り身に付くだけでなく,著者のIBD診療における見識の一部も受け継がれる事になると思われる。
 本書の著者である加藤君は,岡山大学および和歌山県立医科大学でIBD診療を立ち上げてきた実績を持つ人物であるが,自身が医師としてのキャリア10年以上を過ぎた時点からスタートして,IBDのエキスパートと呼ばれるまでに自力で成長した人物である。その貴重な経験を基に築き上げられたIBD診療のコツは,きっと多くの内科医,消化器科医の御役に立つものと信じる。
 本書が多くの先生方に読まれる事で,より多くのIBD患者の皆様に,より適切な医療が提供され,充実した質の高い日々を送っていただけるようになることを願ってやまない。

2014年8月吉日
東京大学消化器内科
教授 小池和彦
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推薦の言葉

 事の始まりは朝の医局抄読会,加藤先生が医局員に解説したIBD診療レクチャーである。新着論文紹介を期待していた私は,切れ者の彼には似合わない泥臭いレクチャーのタイトルを見て,“忙しかったので,お茶を濁すつもりだな”と勝手に了解し,居眠りしながら聞くつもりでいた。
 還暦を越えるまで馬齢を重ねて来た身であるが,IBD専門家の教育講演はかなり聴き込んでいる。同じような内容の話を聞かされる事を覚悟しつつ,渋々聞き始めたレクチャーは,予想を超えたものであった。実にユニークで実践的な内容であり,最初は,構成,要点の押さえ方の見事さに感心しつつ聞いていたが,それが感動,感激に変わるのにさして時間が掛からなかった。他の先生方も咳ひとつせず一心に聞いている。独特の静寂の中でレクチャーが終わった時には,彼に対する敬意と感動に浸ってしまい,“このような才能に出会えるのが人生最大の幸せのひとつ”などと取りとめのない思いが錯綜し,しばらくその場に座り込んでいる事になった。現実に戻って直観した事は,レクチャーで終わらせるのはあまりにもったいないと言う事,IBD診療向上のために多くの先生方に伝えるべき内容だと確信して,多忙な加藤先生には大変気の毒だったが,執筆を勧めたと言う次第である。
 色々な経緯で三顧の礼を尽し,IBDの専門家で全国屈指の実力者である加藤先生を和歌山に迎えたのだが,当時の医大消化器内科の病棟は重症患者で溢れている状態だったため,病棟師長より「看護スタッフは全員怖がっています。IBDの重症患者さんが増えるのではと…」と言われた事を思い出す。案の定,加藤先生は到着すると精力的にIBD診療を展開し,患者は増え続けた。私は「あまり患者を増やさないように」と言い続けたが,彼は「大丈夫です」を繰り返し,一向に意に介さない。その中で,IBDの外来患者数は鰻登りだが,入院患者,特に病棟スタッフを泣かせるような入院はあまり増えてはいない事に私達も気が付いた。外来寛解維持療法が絶妙で,ほとんど増悪させていないのである。もちろん,基本的に原因不明の難病であるため,加藤先生も手を焼く入院患者がたまにいる。そのような症例でも彼の指導の下,医療・看護スタッフは絶大なる信頼を寄せて安定感のある医療を展開している。本書は,そのような加藤先生のIBD診療の骨格になる貴重なメッセージが収められたものである。
 できあがった本書を見て,改めて彼の才能に感動し,また安堵した。なぜなら,本書は地域医療を担う県立医大消化器内科の超多忙な業務の合間に,若い世代の多くの論文指導を行う中で執筆されたものである。内容が悪いとしたら十分な執筆環境を整えなかった私にも大いなる責任がある。しかし,そのような私の心配は杞憂に終わったようである。得難いパートナーで編集担当の谷口陽一氏の強力な御支援の下,完成した本書は多くの読者を瞠目させ,IBD診療への魅力へといざなう事と確信する。
 最後に,本書を一読した興奮冷めやらず,駄文を連ねた事,御詫び申し上げます。

2014年8月吉日
和歌山県立医科大学第二内科
教授 一瀬雅夫
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序 文

 筆者は,2010年11月に岡山大学より和歌山県立医大第二内科(消化器内科)に異動しました。和歌山県立医科大学第二内科は決して大きな医局ではありませんが,ESDなどの内視鏡治療のエキスパートがいました。肝癌のラジオ波焼灼療法の名人もいました。ERCPなど胆膵系の処置にも秀でていました。ところが,IBDをちゃんと診られる医師はほとんどいませんでした。医師一人一人がガイドラインを片手に手探りで診療し,その診療内容もあまり褒められたものではありませんでした。
 「これはなぜだろう?」と考えたとき,IBD診療というものが非常に学びにくく,診療技術を伝えにくいものであるということに気付きました。内視鏡治療などは,先輩の医師が処置するのを後輩が助手や介助をすることにより,その場で見ながら学ぶことができます。一方,IBD診療はほとんどが外来で行われます。入院する例はごく特殊な悪化例のみであり,外来でいかに入院させないようにコントロールするかがIBD診療のキモとなります。しかしながら,大学病院では外来は医師一人,患者一人という空間でなされています。そこでいかに優れた診療をしても,誰も学ぶ人がいません。このことが,IBD診療の技術が伝わらず,数少ない専門医に患者が集中する一因だろうと思いました。
 本書は,そういう筆者の思いから,身近にIBD診療の指導医のいない,若手の内科・消化器科医,普段IBDばかりを診ているわけにはいかない消化器科医,消化器科開業医に向けて執筆したものです。IBDの医学書はこれまでにもさまざまなものが出版されてきていますが,「抗TNF-α抗体の効果」や「タクロリムスの使い方」などは書かれているものの「目の前にいるこの患者さんに対して,どういう治療をしたら良いの?」という疑問に答えるような書籍はあまりなかったように思います。本書はそういったIBD診療で日常的にぶつかる問題に対して,直接的なヒントが得られるよう記載したつもりです。
 なお,本書は私の上司である和歌山県立医科大学第二内科教授 一瀬雅夫先生のお口添えにより,メジカルビュー社の谷口陽一様のご尽力のもと完成しました。また,本書では,普段IBD関係の学会,研究会で懇意にさせていただいている多くの専門医の先生方からご教示いただいたこと,さらに筆者が診療させていただいてきたIBD患者さんから学ばせていただいたことが多く反映されています。もとより内容に関する全責任は筆者にありますが,関係者の皆様に謹んで御礼申し上げます。

2014年8月吉日
和歌山県立医科大学第二内科
准教授 加藤 順
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本書の使い方
●本書は,IBDの日常診療でぶつかる疑問点について「Q & A」形式で書かれています。まずは,目次のQuestion項目を中心にざっと目を通してください。そして,個々のIBD患者を診療する際に手元に置いていただき,関連するQuestion項目のAnswerとその解説を読んでいただきたいと思います。
●わかりやすくするために,QuestionとAnswerはできるだけシンプルに,解説も箇条書きのような体裁でできるだけわかりやすく記載しました。解説で重要な説明には「!」を,特に大切な説明は太字で記載しています。
●1つの項目を読むと,それに関連するいくつかのQuestionが出てきます。関連する項目については本文中に「Look」という形で記載しました。それらの項目を併せて参照していただくとより理解が深まり,患者さんに対してより良い診療ができるようになると思います。
●当然ながら,本書はエビデンスに即して記載しているものの,IBDのエビデンスは基本的に完全ではないため(理由はp.22を参照),治療法の適応の決め方,薬の投与法などで医師個人の裁量が入る部分については,筆者の個人的な手法に則って記載されています。筆者の方法が唯一無二のものでないことは重々承知していますが,「他にもこういう方法もある」「あのようにしても良い」というようなさまざまな手法が記載されていると,専門医でない方は結局どうしてよいかわからなくなる,と考えたからです。したがって,すでにIBD診療の手法について確立されたものを持った専門医の方は(本書を購入されることはないと思いますが),自分の手法と違うからといって怒らないでください。本書を参考にIBD診療をされる方も,経験値を積んだ暁には,より自分に合った診療法に進化させていただきたいと思います。
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目次

第Ⅰ章 IBDの基本知識
  IBDを診療するときの心構えは?
  IBDの治療目標は? 癌診療,生活習慣病との違いは?
  UCとCDの診療時の考え方の違いは?
  IBD患者との医療面接(問診)はどうするか?
  IBD患者の血液データをどうみるか?
  UCの基本治療アルゴリズムは?
  CDの基本治療アルゴリズムは?
  
第Ⅱ章 潰瘍性大腸炎(UC) 
 1.診断
  どのような患者が来たらUCを疑うか?
  UCの疑いがある患者に問診すべきことは?
  UCの典型的内視鏡像は?
  UCの疑いがある患者の内視鏡検査で気を付けることは?
  UCの疑いがある患者の病理所見はどうみるか?
  鑑別を要する疾患と鑑別のポイントは?
  感染性腸炎との鑑別は?
  UCと診断がついた後,患者に何を説明すべきか?

 2.初発外来治療
  UCの症状経過と治療目標は?
  UCの寛解状態とは?
  UCの治療手段とその特徴は?
  治療開始前に評価・検査しておくべきことは?
  どの治療法から治療を開始するか?
  治療効果はいつ,どのように判定し,無効時はどうするか? 内視鏡は必要か?
  5-ASAの投与法は?(初発時)
  ペンタサ®とアサコール®はどちらが効果的か?
  5-ASAの注意すべき副作用は?
  5-ASAのアレルギー症状と対処法は?
  5-ASA内服で効果がやや不十分な場合は?
  どのような症状で坐薬や注腸は効果があり,どのような薬剤を選択するべきか?
  坐薬,注腸の使い方と患者への説明のポイントは?
  サラゾピリン®はどのようなときに使用するか?
  外来でのステロイドの投与法は?
  外来でのステロイド投与時,注意すべき副作用とその対策は?
  CAP療法の適応は? ステロイドとどう使い分けるか?
  CAP療法の種類と施行頻度は? 効果判定はいつ行うか?
  CAP療法で末梢血管が確保できないときはどうするか?
  ステロイドもCAP療法も効果がないときはどうするか?
  整腸薬やATM療法は効果的か?

 3.寛解維持治療
  再燃させない寛解維持のポイントは?
  外来診察のコツと診察頻度は?
  維持期の患者に聞くべきこと,カルテに記載すべきことは?
  維持期の患者で最低限達成されていなければならないことは?
  ステロイド漸減の仕方と維持期のステロイド投与法は?
  ステロイドが年余にわたって投与された症例はどう漸減するか?
  5-ASA製剤の投与法は?(維持期)
  採血は必要か? 採血が必須となる項目は何か?
  内視鏡検査の頻度と注意点は?
  UCの臨床症状や内視鏡所見,組織所見のスコアリングは必要か?
  5-ASA full doseでも症状持続,または再燃するときはどうするか?
  ステロイドをどうしてもoffにできないときはどうするか?
  イムラン®/ロイケリン®はどのようなときに使用するか? 両者の違いは?
  イムラン®/ロイケリン®の投与法は?
  イムラン®/ロイケリン®の副作用とその対策は?
  イムラン®/ロイケリン®の投与を断念する副作用と十分量投与でも再燃する場合は?
  イムラン®/ロイケリン®はいつまで処方するか?

 4.再燃治療
  外来で再燃症例を診察したときに慌てないための心構えは?
  再燃治療のコンセプトは?
  患者から「調子が悪いんですが」と電話があったり,救急受診された場合は?
  よくある再燃のきっかけと再燃予防のポイントは?
  UCの再燃か,感染性腸炎を合併しただけかを見分けるポイントは?
  UCの再燃はあらかじめ予測できるか?
  再燃の程度は症状から判断できるか? 再燃時,内視鏡は必要か?
  再燃時の内視鏡の注意点は?
  再燃時に行うべきその他の検査は?
  5-ASA製剤のみ投与中に再燃したときはどうするか?
  ステロイド漸減中や漸減後に再燃したときはどうするか?
  CAP療法で寛解になった後に再燃したときはどうするか?
  前回効果があった治療は次も効くか? 前回効果がなかった治療が効くことはあるか?
  ステロイドやCAP療法を諦める時期と,そのときの対処法は?
  抗TNF-α抗体とタクロリムスのどちらを選択するか?
  UCに対する抗TNF-α抗体の使用法はCDの場合と何が違うか?
  抗TNF-α抗体の効果判定とその後の維持は?
  レミケード®/ヒュミラ®のどちらを選択するか?
  外来でのタクロリムスの投与法は?(上級者)
  タクロリムスで寛解した後の維持療法は?

 5.入院治療
  入院治療が必要な患者と入院期間の目安は?
  重症度のスコアリングと治療評価は?
  問診で何を聞き,カルテに何を書けばよいか?
  入院時にすべき検査は?
  絶食TPNは必要か? どういう食事にするか?
  TPN時の注意点は?
  入院時の腹痛の対処法は?
  どのような戦略を立てて治療するか?
  高用量ステロイドの投与法と注意点は?
  ステロイドの効果判定と有効時の漸減法は?
  入院患者にCAP療法を行うべきか?
  タクロリムス/シクロスポリンのどちらを選択すべきか? いつから開始すべきか?
  入院時のタクロリムスの投与法は?
  タクロリムス投与時の注意点と副作用,その対策は?
  入院時のシクロスポリン・抗TNF-α抗体の投与法は?
  タクロリムス/シクロスポリンで寛解した後の治療は?
  入院患者が突然高熱を出したときはどうするか?
  退院を決めるポイントは?

 6.手術
  UCにおける手術の考え方は?
  どのような患者に手術が必要か?
  どのような手術術式があり,どう選択するか?
  手術後患者はどのような状態になるか?
  患者が手術を拒否したときはどうするか?
  手術前の薬の使用はどうするか?
  手術後のフォローアップはどうするか?
  どのような術後合併症があるか?
  pouchitisの対処法は?
  
第Ⅲ章 クローン病(CD)
 1.診断
  どのような患者が来たらCDを疑うか?
  CDの疑いがある患者にすべき問診と診察,最初にすべき検査は?
  CDの典型的内視鏡像は?
  小腸型CDを調べる方法は?
  鑑別を要する疾患と鑑別のポイントは?
  非乾酪性肉芽腫の検出は確定診断に必要か?
  CDと診断がついた後,患者に何を説明すべきか?

 2.治療の原則と流れ
  CDの症状経過と治療目標は?
  CDはどのような治療選択肢があり,外来で検査・治療が可能か?
  CDの寛解状態とは?
  治療開始前に評価・検査しておくべきことは?
  CDAIを計算すべきか? その他の病勢の評価法は?
  内科的治療の開始より手術を優先することはあるのか?
  Top療法とStep-up療法のどちらを選択するべきか?
  Step-up療法の適応と治療法は?
  5-ASA製剤は効果的か?
  CD患者にステロイドを投与するべきか?
  CD患者にCAP療法をどう行うべきか?
  栄養療法をどう行うべきか?
  栄養剤はエレンタール®のみを使用すべきか?
  抗菌薬治療は効果的か?
  肛門病変はどうすべきか?

 3.抗TNF-α抗体治療
  抗TNF-α抗体治療の基本は?
  すべての患者に抗TNF-α抗体治療は必要か?
  抗TNF-α抗体(Top療法)の絶対適応は?
  Step-up療法から抗TNF-α抗体治療へスイッチするタイミングは?
  抗TNF-α抗体をすぐに使用してはいけない症例は?
  抗TNF-α抗体の使用前に行っておくべき検査は?
  抗TNF-α抗体の使用にあたって患者に説明すべきことは?
  肝炎,結核症例への抗TNF-α抗体の投与法は?
  免疫調節薬を併用すべきか?
  レミケード®/ヒュミラ®のどちらを先に投与すべきか?
  インフリキシマブに対するアレルギー対策は?
  肝炎,結核以外に問題となる感染症とその対策は?
  アレルギーと感染症以外の重要な副作用は?
  いつまで投与を続けるか? 投与を中止してはいけないのか?
  抗TNF-α抗体を使用中に必要な検査と効果判定法は?
  一次無効はいつ判断し,どのような治療を行うか?
  二次無効を防ぐ方法と効果が減弱してきたときに確認すべきことは?
  二次無効になったときはどうするか?
  抗TNF-α抗体治療を中断後,再開するときの注意点は?

 4.寛解維持期のフォロー
  寛解維持期に最も注意が必要なことは?
  患者から何を聞き,何を診察し,カルテに何を書くか?
  採血に必要な項目は何か? データをどうみるべきか?
  いつ,どのようにして病変の評価を行うか?

 5.入院治療
  入院治療が必要な患者は?
  どのような戦略を立てて治療し,退院を目指すか?
  絶食,TPN,栄養療法の目的は?

 6.手術
  CDにおける手術の考え方は?
  どのような患者にいつ手術を行うか?
  どのような手術術式があるか?
  手術前の薬の使用はどうするか?
  小腸切除は何回まで許容されるか?
  短腸症候群になったときはどうするか?
  人工肛門の適応は?
  内科的治療でよくなる狭窄と手術が必要な狭窄の違いは?
  内視鏡的拡張術の適応は? 
  肛門病変に対する手術は?
  手術後の治療はどうするか? 抗TNF-α抗体の投与は必須か?
  手術後の検査はいつ,どのように行うか?
  
第Ⅳ章 UC/CDの共通知識
 1.合併症
  IBDにおける貧血とその対処法は?
  IBDの痛みとその対処法は?
  IBDにおける感染症とその対処法は?
  CMVの感染合併はいつ疑うか?
  CMVが感染合併したUCの内視鏡像は?
  CMVの感染合併の確定診断は?
  CMVが感染合併したときの治療法は?
  CMVの感染合併を未然に防ぐコツは?
  toxic megacolonとは?
  腸管外合併症にはどのような種類があるか?
  皮膚合併症の対処法は?
  関節痛・関節炎の対処法は?
  CDに合併する胆石・尿路結石の注意点は?
  PSCを合併するUCとは?
  ステロイド連用による副作用とその対処法は?

 2.癌スクリーニング
  どのようなUCに大腸癌が発癌しやすいか?
  通常の大腸癌とUCに合併した大腸癌はどう違うか?
  癌スクリーニングの方法と検査間隔は?
  癌スクリーニング内視鏡の観察法と生検法は?
  拡大内視鏡やpit pattern,NBIは有用か?
  dysplasiaや癌が検出されたときはどうするか?
  内視鏡治療の適応になる病変はどのようなものか?
  CDにも癌は合併するか? その癌スクリーニングの方法は?
  IBD合併癌の予防法は?

 3.妊娠出産
  IBD患者の妊娠・出産について知っておくべきことは?
  妊娠した場合,薬の使用はどうするか?
  妊娠中のIBD患者における抗TNF-α抗体の投与法は?
  妊娠中に再燃したときはどう対処するか?
  授乳中の薬の使用はどうするか?

 4.小児・高齢者
  どのような症状の小児でIBDを疑うか?
  小児IBD患者のフォローアップ時のポイントは?
  小児と大人のIBDにおいて病態・治療の異なる点は?
  小児に必要な問診や検査は?
  小児への内視鏡検査・手術はどうするか?
  母親への対策はどうするか?
  小児へのステロイド投与・CAP療法はどうするか?
  小児への免疫調節薬の投与はどうするか?
  小児への抗TNF-α抗体治療はどうするか?
  高齢IBD患者の治療における注意点は?

 5.専門医への紹介
  適切なタイミングで専門医に紹介するための心構えは?
  紹介先の病院をどう選択するか?
  専門医への紹介のタイミングは?(急性期)
  専門医への紹介のタイミングは?(慢性期)
  患者がセカンドオピニオンを希望したときはどうするか?
  患者が他院への通院・入院を希望したときはどうするか?
  紹介した患者に対する専門医からの返事はなぜ返ってこないのか?
  専門医を紹介した患者はなぜ紹介先の病院から戻ってこないのか?
  適切な病診連携・病病連携を行うためのポイントは?

 6.日常生活
  特定疾患の申請はどうするか?
  身体障害者の申請はどうするか?
  障害年金や生命保険について?
  普段の食生活はどうするか?
  喫煙やアルコール,運動,ストレスとの関係性について?
  学校生活や就職活動,仕事はどうなるか?
  風邪薬やNSAIDs,インフルエンザなどの予防接種はどうするか?
  患者から健康食品や漢方薬,民間療法について質問されたときはどうするか?
  
●マメ知識
  IBDの臨床研究とその解釈とは?
  IBD患者のQOLとは?
  患者から「なぜIBDになるの?」と質問されたら?
  IBDの病変範囲は変わるか?
  CAP療法はなぜ効果があるのか?
  なぜ寛解維持にステロイドを使用してはいけないのか?
  寛解のUC患者に5-ASA製剤の継続投与は必要か?
  IBDとアミラーゼの関係は?
  イムラン®/ロイケリン®はなぜ使用されにくいのか?
  イムラン®/ロイケリン®使用時に6 -TGNの測定は必要か?
  イムラン®/ロイケリン®のより高度な調節法とは?
  当直帯や週末の来院を避けるコツは?
  IBDの炎症評価と血小板数の関係は?
  ステロイドや免疫調節薬の投与を拒否する患者への対処法は?
  患者から「IBDは遺伝するの?」と質問されたら?
  IBDの治療目標はmucosal healingか?
  患者にエレンタール®を楽に飲ませるコツは?
  製薬会社の戦略とIBD診療との関係は?
  IBD患者における精神疾患とは?
  免疫調節薬によるリンパ腫発生のリスクと炎症性大腸発癌のリスクは?
  通常の大腸癌とUC由来の大腸癌の遺伝子変異の違いは?
  「免疫調節薬」か「免疫抑制剤」か?
  CAP療法と医療連携は?
  特定疾患医療費助成制度の問題点は?
  IBD新薬開発の現状は?
  広島漢方(青黛)とは?
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