脳卒中慢性期の
地域リハビリテーション

監修の序

　昨年2015年（平成27），わが国は団塊の世代が65 歳を超えるという未曾有の超高齢社会に突入した。これまでも世界一の高齢化に対応すべくさまざまな施策がなされ，努力がなされてきたが，筆者らの正直な感想を述べれば高齢化のスピードに社会（本書の立場で云えば医療や介護の現場）がついて行けていない。しかし，さらに恐ろしいのはこれから先の10年である。2025年（平成37）には団塊の世代が75歳を超える。有病率や要介護の認定率は75歳以上の後期高齢者で一段と高くなるからである。このような現状に対して国は地域包括ケアシステムを掲げ，その構築を推進している。地域包括ケアシステムについては，本書も含め多くの出版物が出ているし，マスコミでの報道も多い。誤解を恐れずに云えば，「地域包括ケアシステム」とは医療や介護のセーフティーネットを基盤に「高齢者が安心して生活できる街づくり」を各地域で創りましょうということになる。高齢化だけでなく少子化が進行，生産年齢の人口は減り，国際社会の不安定化でわが国の将来はきわめて厳しいと予想される。
　リハビリテーションには以前から「地域リハビリテーション」という概念があり，地域包括ケアシステムが提唱され始め，どこがどう違うのかと戸惑う関係者も多い。しかし，両者はほとんど同じ理念に立ち，根ざす方向も同じである。地域包括ケアシステムの中で果たすべきリハビリテーションの役割こそ，地域リハビリテーションであると考えられる。リハビリテーションといっても扱う分野はたいへん広く，脳卒中から骨関節疾患，内部障害，サルコペニアやフレイルなど例を挙げればきりがなく，これらに対して，治療ばかりか，機能維持，再発予防などを担っている。リハビリテーションは障害を扱う医療であり，疾患と障害という複眼的な視点で対応や管理を考える必要がある。
　さて，地域包括ケアを意識した地域リハビリテーションの書籍はこれまでなかったと思われる。本書は脳卒中慢性期というくくりの中で各著者がエビデンスを踏まえながら地域リハビリテーションの実践について解説している。項目も脳卒中慢性期で対応に困る病態に対して詳しく書かれている。執筆陣は静岡県西部に位置する聖隷クリストファー大学と聖隷病院グループが中心となっているが，医療・福祉・介護・教育という大きな複合体の中での経験が豊富に盛り込まれている。もちろんこれらには普遍的な価値があり，それぞれ力作で，通読してもよいし，それぞれを拾い読みしても大変勉強になる。
　地域包括ケア元年とも云うべき年に本書が刊行された意義は大きい。これからの10年をどのように過ごすかで，わが国の将来は決まる。その中でリハビリテーションの果たす役割はとてつもなく大きく重要である。本書がその一助になれば幸いである。

2016年6月
浜松市リハビリテーション病院　藤島一郎
聖隷クリストファー大学　大城昌平

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編集の序

　「臨床に使える研究は少ない」。この言葉は，筆者が新人理学療法士のときに先輩方からよく聞かされた言葉ですが，皆様はどうお考えでしょうか。「うん，その通りだ」と考える方，あるいは「本当にそうなのだろうか」と考える方もいると思います。先輩には申し訳なく思いつつも，他人の意見を批判的にとらえやすい筆者の意見は後者でした。事実，脳卒中に限らず，リハビリテーション領域では研究方法の統制された質の高い研究が数多く報告されており，地域リハビリテーションの分野でも徐々にエビデンスが蓄積されつつあります。一方で，臨床で実践されているリハビリテーションは，以前と比較してあまり変化したような印象を受けておらず，エビデンスと実践の格差は徐々に乖離しているように感じています。
　それでは，なぜエビデンスを実践できていないのでしょうか。現状のリハビリテーションでも患者さんは満足していると感じているからでしょうか。医学や研究の知識に乏しく研究の内容や質の良し悪しを判断できないからでしょうか。従来の治療に固執するあまり新しい治療を受け入れることが難しいからでしょうか。エビデンスを実践できていない理由は人によってさまざまと思いますが，少なからず本書を手に取っていただいた読者の多くは，「もっと患者さんに満足していただけるリハビリテーションを提供したい」と考えながら試行錯誤されているかと思います。
　筆者は，エビデンスと実践をつなぐ架け橋として「臨床推論」が重要であると考えています。雑誌や学会などで多くの評価・治療を学ぶことはできますが，新しく学んだ評価・治療はあくまで診療の選択肢の一つであり，すべての患者さんに「使える」わけではありません。患者さんに合った評価・治療を選択するためには，臨床推論を行うことが必要であり，評価・治療をやみくもに行っても効果は期待できません。特に，地域リハビリテーション現場の臨床推論は，患者さんの心身機能だけでなく，心理状態やリハビリテーションの嗜好，生活している住環境，患者さんを支える人々など多角的な視野で問題点をとらえ，アプローチを選択することが必要です。また，問題点を見つけた際には，最優先に改善すべき問題点なのか，従来の治療で改善可能か，自身で対応困難な場合に他の職種に相談すべきなのかなどを検討することで，さらなる改善の可能性が開けます。臨床推論を行わず，漫然と脳卒中の評価・治療を行っていても十分な治療効果が認められずに，結果として，患者さんから良い反応が認められなかった場合に，リハビリテーションスタッフは「臨床で使えない評価・治療」と誤った解釈をしてしまいます。
　本書の目的は，脳卒中患者の評価・治療の選択肢を増やすことに加えて，新しく学んだ評価・治療を臨床に実践して良いかどうかを判断できるスキルを身に着けることです。第1章では，地域リハビリテーションの全体像を概観していただき，第2章で，慢性期脳卒中患者が経験しやすい障害について，現在までに明らかにされているリハビリテーションの最新のエビデンスを凝縮させ，評価・治療の実践方法を各論として紹介します。第3章では，臨床現場での治療実践はまだ不十分ながら，今後注目すべき脳卒中患者の問題点を紹介することで，各症候に対する観察眼を養い，他の専門職者への相談および多職種連携のきっかけをつくります。第4章では，皆様が日常の臨床で診療されている患者さんに，第2章で紹介した評価・治療を実践して良いかどうかを判断する思考過程を整理して紹介します。本書が，地域リハビリテーションの実践にあたって臨床思考過程の整理および臨床推論スキル向上の一助になれば幸いです。
　最後に，本書の企画から制作においては，監修の藤島一郎先生，大城昌平先生，メジカルビュー社の野口真一氏をはじめ，多くの関係者の皆様に多大なご協力をいただきました。この場をお借りして深く御礼を申し上げます。

2016年6月
聖隷クリストファー大学　吉本好延