医師のためのオールラウンド医療文書 書き方マニュアル

医師のためのオールラウンド医療文書 書き方マニュアル

■著者 一杉 正仁
渡邉 修
五十嵐 裕章
川戸 仁
馬塲 美年子

定価 4,400円(税込) (本体4,000円+税)

この1冊で医療文書が完璧に書ける!

日々の診療の中で医療書類を記載する方法を,正確かつ簡潔に記載。見開き2ページの中に具体的な記入例と注意点,書類の提出先やちょっとしたポイントが掲載されているので,この1冊で完璧な書類を作成することができる。使用頻度が高い英文書類の書き方4文書も掲載してある。書類テンプレートのダウンロード先も掲載。プライマリ・ケア医必携書。


序文

 医療は,国民の生命,健康に直接かかわる仕事であるが,その背景にはさまざまな制度や法がある。それは,憲法第25条の「すべて国民は,健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」という記載のもと,国を挙げて社会保障や公衆衛生の向上に務めているからである。法律を挙げても,われわれ医療従事者について規定している医師法や,医療施設に関する医療法だけでなく,母子保健法,労働者災害補償保険法,介護保険法など,一生のあらゆるステージで,その健康的な生活をサポートする体制が整っている。制度の適応に関しては,主として医師が専門的立場から正しく評価することで決定される。この評価結果は文書となり,個人と社会を結ぶ,いわゆる生命線となるのである。
 さて,昨今は患者の権利意識の高揚に伴って,決して医療技術上の問題がなかったとしても,医事紛争に発展するようになった。診療録は勿論のこと,さまざまな医療文書は,医事紛争が散見される今日において,重要な証拠ともなる。したがって,医療文書を含めた医療記録についてもリスクマネジメントが要求されるようになった。
 このように医療文書が重要な役割を果たしているものの,医学生あるいは研修医の多くは上記社会の諸制度に対応すべく膨大な医療文書に触れることは少なく,したがって,現在の卒前教育及び卒後臨床研修においても,いわゆる医療文書の書き方に関する包括的な教育は少ない。事実,研修医が診療録のほかに記載する機会があったとしても,死亡診断書,死体検案書,紹介状,CPCレポート程度であるという。
 そこで,本書は,臨床現場で活躍されている医師が,記載を求められる医療文書を円滑に作成できるように記載方法と原則をわかりやすく概説した。すなわち,第一線で活躍している専門家が記載例をもとに重要なポイントをまとめた。特に本書は,患者の一生を見守る医師の立場で,人の出生から死亡まで時系列として,関係する書類を配置した。さらに,近年グローバル化に伴って,患者が海外渡航を行なうことを前提に,記載を求められるであろう英文の医療文書についても収載した。
 本書は,臨床各科にわたる知識と,法・倫理的な解釈を含めてコンパクトに構成している。医師をはじめとした多くの医療従事者の方が,無用なトラブルに巻き込まれないように本書を備えていただき,適宜利用くだされば幸いです。
 最後になりましたが,本書の作成に多大な尽力を頂いた,メジカルビュー社の石田奈緒美様に厚く御礼申し上げます。

平成27年6月
滋賀医科大学社会医学講座
教授 一杉正仁
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目次

医療文書を書くときの心得
 正しく書類を作成する意義  一杉正仁
 医療文書と訴訟  馬塲美年子,一杉正仁
 診療情報提供書(紹介状) 1  一杉正仁
     〃       2  五十嵐裕章

出生時の書類
 出生証明書  川戸 仁
 死産証書  一杉正仁
 未熟児養育医療意見書  川戸 仁
  
幼小児〜受験期に提出する書類
 治癒証明書  川戸 仁
 学校生活管理指導表 アレルギー疾患  川戸 仁
 小児慢性特定疾病 医療意見書  川戸 仁

成人期に提出する書類
 健康診断書  一杉正仁
 さまざまな診断書 理・美容師、鉄砲刀剣類所持  一杉正仁
 感染症発生届
  1.麻しん  川戸 仁
  2.細菌性赤痢  五十嵐裕章
  3.HIV  一杉正仁
 医療要否意見書  一杉正仁
 入院証明書  一杉正仁
 入院診療計画書  五十嵐裕章
 退院療養計画書  五十嵐裕章
 同意書
  1.一般  一杉正仁
  2.侵襲を伴う検査・処置  五十嵐裕章
 傷病手当金請求書  渡邉 修
 生命保険診断書
  1.死亡証明書  一杉正仁
  2.3大疾病  五十嵐裕章
 あん摩・マッサージ・鍼灸施術同意書  一杉正仁
 自立支援医療診断書 精神通院  渡邉 修
 特別障害者手当認定診断書 内臓疾患  五十嵐裕章
 診断書 精神障害者保健福祉手帳  渡邉 修
 身体障害者診断書・意見書 肢体不自由  渡邉 修
 特定疾患難病意見書
  1.パーキンソン病関連疾患  渡邉 修
  2.原発性胆汁性肝硬変(PBC)  五十嵐裕章
 自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書  渡邉 修
 自動車運転可否意見書  渡邉 修
 労働者災害補償保険意見書  渡邉 修
 リハビリテーション実施計画書  渡邉 修
 在宅酸素療法指示書  五十嵐裕章
 地域がん登録届出票  五十嵐裕章

高齢期・介護関連
 介護保険における主治医意見書  渡邉 修
 介護サービス共通健康診断書  一杉正仁  
 訪問看護指示書  渡邉 修
 障害者総合支援法における医師意見書  渡邉 修
 障害基礎年金・障害厚生年金
  1.肢体の障害  渡邉 修
  2.精神の障害  渡邉 修
 施設入所診断書  五十嵐裕章
 おむつ使用証明書  五十嵐裕章
 死亡診断書  一杉正仁
 死体検案書  一杉正仁

海外で使用する書類
 英文の母子健康手帳  一杉正仁
 英文の診断書  一杉正仁
 英文の死亡診断書  一杉正仁
 英文の服薬(処方)証明書  一杉正仁

付録(関連資料)
  後遺障害別等級表・労働能力喪失率
  身体障害者障害程度等級表
  自立支援医療(育成医療)資料
  本書で掲載した医療文書提出先一覧
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