肺がん化学療法 副作用マネジメント プロのコツ

肺がん化学療法 副作用マネジメント プロのコツ

■編集 倉田 宝保
吉岡 弘鎮
金田 俊彦

定価 4,730円(税込) (本体4,300円+税)
  • B6判  396ページ  2色
  • 2019年7月22日刊行
  • ISBN978-4-7583-1805-1

最新の肺がん化学療法レジメンに対応,治療の流れに沿ってプロのコツを徹底解説!

抗がん剤治療の効果を最大限に得るには,治療をできるだけ長く・患者負担なく継続することが重要であり,そのためには副作用に対して適切な支持療法を行い,必要に応じて抗がん剤を減量・休止するといった「副作用マネジメント」が重要な鍵となる。
本書は,免疫チェックポイント阻害薬+化学療法や新規薬剤まで,現時点で最新の肺がん化学療法レジメンについて解説。治療開始前の前投薬・前処方の工夫,副作用の発現時期や対処法,減量・休薬・再開の判断まで,治療の流れに沿ってプロのコツを徹底解説。アピアランスケアや心のケアのコツ,また,よりよいOSを得るための治療戦略のコツや,転移性腫瘍におけるQOL維持のコツまで,複雑化する肺がん化学療法をフルサポート。「臨床ですぐに・本当に使える」この1冊で,副作用マネジメントにはもう悩まない!


序文



 わが国における死亡原因の第1位は悪性新生物であり,そのなかでも“特に予後が悪いと考えられていた”のが肺がんであります。とあえて過去形を使ったのは21世紀に入り,分子標的薬剤や免疫チェックポイント阻害薬の開発により,肺がんの治療成績,特に薬物治療の成績が飛躍的に伸びてきたからであります。結果,これまで治癒はもちろんのこと,長期生存も見込めないがん種の代表格であった肺がんにおいて,5年生存がみえてくるまでになりました。
 これまで肺がんは組織型により大きく小細胞肺がんと非小細胞肺がん(腺がん,扁平上皮がん,大細胞がんなど)の二つに分けられ,治療方針が立てられていましたが,上述した分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬の導入によりEGFRなどの遺伝子変異の存在やPD-L1の発現の程度によるprecision medicine,個別化医療が進み,より肺がん診療が複雑化してきました。肺がん診療を専門としている先生方においても,治療選択で悩まれるケースやこれらの新規の治療薬の多岐にわたる有害事象対策に難渋することも多くなっているものと思います。いざ教科書やガイドラインで記載されている治療レジメンを始めようとする際,「レジメン投与前にはどんな検査が必要なのか? 前投薬や前処方はどうすればいいのか?」「いつ,どんな副作用に気をつければいいのか? 副作用の対策は?」「減量すべきかどうかの判断は? どの薬剤を減らすべきなのか? 再開は可能なのか?」といった細かいマネージメントについて言及されているものは少ないと推測いたします。
 このような背景から,本書は肺がん診療,特に薬物治療に従事しておられる先生方や医療スタッフの方々に,肺がん診療で日々直面するあらゆる疑問にお答えできるような,ポケットサイズの持ち運びができるバイブル的なものとしてご活用いただければと考え作成いたしました。全国でご活躍されています肺がん診療のエキスパートのなかでも,若手の先生で,多くの症例のご経験のある,いわゆる“肺がん診療のプロ“に,従来の教科書的な事項から,専門医ならではの細かいコツ,目の前の患者様の治療方針の決定や,瞬時の判断が必要な有害事象の対処まで記載いただきました。本書があれば大丈夫と思えるような,実践向きの書としてご活用いただけましたら幸いです。

2019年6月吉日
関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科教授
倉田宝保
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書評

 わが国の死亡原因の第一位は悪性新生物(がん)であるが,その中でも肺がんが最も多い状況が続いている。肺がんの治療成績は不良で,特に薬物療法の対象となる進行肺がんの5年生存率は5%以下のきわめて悪い状況にあった。しかし,21世紀になって,非小細胞肺がん(NSCLC)に対するドライバー遺伝子変異をターゲットとした分子標的薬が開発され,さらに,免疫チェックポイント阻害剤(ICI)が登場して著しい進歩を遂げている。
 肺がんの薬物療法の歴史を振り返ると3つの大きなエポックがあった。第一は1980年代初頭のプラチナ製剤(シスプラチン)の開発であり,第二は2002年のEGFRチロシンキナーゼ阻害剤に始まる各種分子標的薬の開発,そして第三が2014年のICIの登場である。細胞障害性抗がん剤の時代が長らく続き,治療レジメンの選択も小細胞肺がん(SCLC)とNSCLCに分けるだけで,毒性(副作用)も抗がん剤の種類によって多少の差はあるものの,血液毒性,消化器症状,脱毛などが中心で,大きな違いはなかった。しかし,ドライバー遺伝子変異阻害剤の開発,ICIの出現によって,NSCLCの治療戦略は大きく変貌し,大変複雑になり,副作用対策も難しくなっている。個々の症例に最適な治療を選択し,最良の結果を得るためには,治療開始前から治療中,治療後において,的確な判断・対応が求められており,担当する者の能力が問われるようになっている。まさに本書は,“プロのコツ”とされているように,肺がん治療を担当する医師,看護師,薬剤師らがプロとしての実力を発揮する一助になる書と言える。
 本書の内容についてみてみると,第I章に「肺がん治療体系概略」が記載されており,SCLCとNSCLCの治療体系,それぞれの薬物療法の歴史から始まり,そのうえで,近年目まぐるしく変化するNSCLCの治療戦略をわかりやく示しており,日常診療において,それぞれの患者さんの治療戦略を立てる場合に大変参考になると思われる。
 第II章では,「レジメン別プロのコツ」として,術後補助療法から㈿期NSCLCに用いる化学療法,SCLCの治療レジメンまで肺がんの治療で使用するすべてのレジメンについて,治療開始前に実施すべき処方や処置,副作用の発現時期とそれを見つけるコツ,副作用が出た場合の減量,休薬の仕方,治療再開のコツを記載している。
第III章は「副作用症状別プロのコツ」として,それぞれの副作用の内容説明,原因となる薬剤,休薬するべき薬剤,リスク因子,対処方法などに多くの紙面を割いており,本書の重要な部分となっている。特に,分子標的薬やICIの場合には,肺がんの治療を担っている医師がこれまであまり経験してこなかったような有害事象にも遭遇することがあり,それらに的確に対応できるよう記載されており大変参考になる。
 第IV章は,「肺がん化学療法との上手なお付き合い」として,アピアランス(外見)ケア,心のケア,意思決定支援,抗がん剤の曝露対策などを示しており,実臨床で大変参考になる。
最後の第V章では,「肺がん化学療法をうまくこなすコツ:上級編」として,ドライバー遺伝子変異陽性肺がん,遺伝子変異のない非扁平上皮がん,扁平上皮がん,小細胞がんなどについて,それぞれの治療のコツを要点よくまとめている。
 本書は,肺がん治療を積極的に実施されている施設で,実際に治療を担当れているプロの医師,看護師らが,自分たちの経験に基づいて執筆されており,実際の臨床の現場で直ちに役に立つ内容となっている。患者さんを前にして,治療内容,前処置,投与量やスケジュールの再確認,治療中の副作用のチェック・対応の仕方,投与量変更の必要性など,それぞれの時点で大いに参考になる。
 肺がんの治療は大変複雑になっているが,最適な治療を選択し,的確なマネジメントによって,最良の結果に結び付けることが重要であり,そのための座右の書として本書を活用されることをお薦めしたい。

和泉市立総合医療センター
名誉総長 福岡正博
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目次

Ⅰ 肺がん治療体系概略 倉田宝保

Ⅱ レジメン別プロのコツ
 1 非小細胞肺がん(advanced stage)
  (1) UFT 金田俊彦
   副作用は軽度。消化器症状については事前に十分な説明を
  (2) CDDP+VNR(VMR単剤)  堀池 篤
   VNB投与時の血管外漏出に注意
  (3) CBDCA+PTX(±BEV)  三浦 理
   奏効と引き替えに現れるしびれをいかにマネジメントするか
  (4) CDDP+DTX(DTX単剤)  山田一彦
   骨髄抑制と浮腫に注意
  (5) CDDP+GEM(GEM単剤)  田宮朗裕
   GEMによる血小板減少に注意
  (6) CBDCA+GEM  田宮朗裕
   GEMによる血小板減少に注意
  (7) CDDP+S-1(S-1単剤)  仁保誠治
   消化器毒性に注意
  (8) CBDCA+S-1  仁保誠治
   消化器毒性に注意
  (9) CDDP+PEM(±BEV)(PEM単剤)  軒原 浩
   葉酸およびビタミンB12の投与を忘れないように注意
  (10) CBDCA+PEM(±BEV)(PEM単剤)  軒原 浩
   葉酸およびビタミンB12の投与を忘れないように注意
  (11) CBDCA+nab-PTX  重松文恵/小暮啓人
   骨髄抑制に注意
  (12) DTX+RAM  秦 明登
   ペグフィルグラスチム(PEG-G-CSF)製剤の一次的予防投与で発熱性好中球減少症(FN)を防ぐ
  (13) Gefitinib  榊原 純/大泉聡史
   皮膚障害、下痢、間質性肺炎に加えて肝機能障害に注意
  (14) Erlotinib  森川直人/前門戸 任
   投与前に間質性肺炎のスクリーニングを行う
  (15) Afatinib  水柿秀紀
   下痢と皮疹のコントロールと積極的減量が治療継続のカギ
  (16) Osimertinib  田中謙太郎
   間質性肺炎発症リスクに留意した適切な患者選択を
  (17) Dacomitinib  金田俊彦
   ほかのEGFR-TKIと同様に下痢、爪囲炎、ざ瘡様皮疹などには要注意
  (18) Crizotinib  糸谷 涼/葉 清隆
   肝機能障害や間質性肺炎に加え、QT間隔延長、徐脈や視覚障害にも注意
  (19) Alectinib  伊藤健太郎
   副作用は少ないが定期的な血液検査と画像検査でフォローを
  (20) Ceritinib  佐々木高明/天満紀之/梅影泰寛
   用法・用量が変更されています!
  (21) Lorlatinib  後藤 悌
   中枢神経系障害や脂質異常症に注意
  (22) Dabrafenib+Trametinib   水野孝昭/藤原 豊
   副作用コントロールを行い治療継続を
  (23) Nivolumab  大熊裕介
   免疫関連有害事象とステロイドの使用判断に注意
  (24) Pembrolizumab  久保寿夫
   副作用が多岐にわたり、投与終了後に発現することもあるため注意
  (25) Atezolizumab  善家義貴
   初回投与時のinfusion reaction、発熱に注意
 2 非小細胞肺がん(Ⅲ期)
  (1) CBDCA+PTX+TRT  原 聡志
   放射線食道炎、肺臓炎に注意
  (2) CDDP+DTX+TRT  谷﨑潤子
   食道炎、放射線肺臓炎に注意
  (3) CDDP+S-1+TRT  立原素子
   食道炎に注意
  (4) CDDP+VNR+TRT  田中 薫
   強い骨髄抑制による発熱性好中球減少症に注意
  (5) Durvalumab(維持療法)  吉岡弘鎮
   肺臓炎に注意
 3 小細胞肺がん
  (1) CDDP+VP-16±TRT  吉田博徳
   悪心・嘔吐、腎機能障害に注意
  (2) CDDP+CPT-11  近藤征史
   下痢に注意
  (3) CBDCA+VP-16  清水淳市
   好中球減少に注意して用量、スケジュールを調節
  (4) AMR  佐藤 潤/山本 昇
   骨髄抑制に注意
  (5) NGT  澤 兼士/金田裕靖
   腎機能での用量調節が必要
  (6) CDDP+CPT-11+VP-16(PEI)  和久田一茂/釼持広知
   骨髄抑制に注意
 
Ⅲ 副作用症状別プロのコツ
 1 全身
  (1) Infusion reaction、抗がん剤による過敏性反応  東 公一
   予防、早期発見、早期治療を目指そう
  (2) 筋肉痛・関節痛  佐伯 祥
   タキサン系抗がん剤で高頻度に出現。免疫関連有害事象でも発生の可能性
  (3) 創傷治癒遅延  益田 武/岩本博志/服部 登
   手術予定の患者では抗VEGF/VEGFR抗体系薬剤の中止期間が必要。放射線治療の既往、高血糖、喫煙も原因となる
  (4) 浮腫  横山俊秀
   薬剤の関与のほか、上大静脈症候群などの肺がんの悪化や血栓の出現に注意する
 2 呼吸器
 間質性肺障害(薬剤性肺障害)  林 秀敏
   すべての薬剤で起こりうる。速やかな被疑薬の中止と酸素・ステロイド投与を
 3 消化器
  (1) 口内炎  原田大二郎
   化学療法前から積極的なスクリーニングと患者教育、予防を行い、発症後はチームで積極的に治療介入することで重症化を防ぐ
  (2) 食欲不振、悪心・嘔吐  藤本大智
   リスクに応じて、最も強力な制吐療法を選択する
  (3) 食道炎  藤本大智
   予防と工夫で患者状態の悪化を抑える
  (4) 下痢  野崎 要
   メカニズムを考慮した対策を行うことが重要
  (5) 便秘  野崎 要
   適切な予防と薬物療法が推奨される
  (6) B型肝炎ウイルスの再活性化・肝機能低下  武田真幸
   肝機能障害はどの抗がん剤でも引き起こされる可能性がある
 4 腎
  腎機能障害・腎炎  濱口直彦
   早期に発見診断し、薬剤が原因であれば被疑薬の中止が重要。また事前の危険因子の把握や補液が予防につながる
 5 循環器
  (1) 高血圧 池田 慧
   抗VEGF/VEGFR抗体投与時は、適切なモニタリングと降圧治療を心がけよう
  (2) 血栓症  宮﨑和人/下川恒生
   突然発症の低酸素、胸痛が起きたときには血栓症を鑑別に
  (3) 不整脈  峯村浩之
   まれだが致死的な有害事象となりうる。定期的なスクリーニングが必要
 6 血液
  (1) 血小板減少症  長友 泉
   カルボプラチン、ゲムシタビン投与時には注意。輸血による出血防止の適応を判断する
  (2) 貧血  久山彰一
   治療前の評価が重要
 7 神経
  (1) 味覚障害  辻 博行/藤阪保仁
   QOLに影響する有害事象。積極的なサポートで体力維持を
  (2) 末梢神経障害  市原英基
   早期発見と減量・中止の検討が重要
 8 内分泌
  (1) 副腎皮質機能低下症  大倉直子/浅野麻衣/髙山浩一
   まずは疑うことが重要。ときには致死的にもなることに注意
  (2) 1型糖尿病  西野 誠
   何はなくとも、尿ケトン!
  (3) 下垂体炎  沖本民生
   ルーチン検査では気づきにくい。詳細な問診と早期からの対応が重要
  (4) 甲状腺機能障害  山口 央/栗原 進
   免疫チェックポイント阻害薬により高頻度に発症。定期的なモニタリングを
  (5) SIADH(バソプレシン分泌過剰症)  丹羽 崇
   肺がん患者に低Na血症があったらまず疑え
 9 皮膚
  (1) 皮疹  石川暢久
   適切な予防と管理が重要
  (2) 皮膚乾燥  石川暢久
   適切な予防と管理が重要
  (3) 爪囲炎(主にEGFR-TKIの副作用として)  中村洋一
   清潔・保護で予防し、外用薬は積極的に用いる
  (4) 脱毛  加藤俊夫/久保昭仁
   脱毛の苦痛を理解し、そのプロセスに応じた支援が大切
 10 感染症
  発熱性好中球減少症(FN)  井上貴子
   G-CSFによる予防と発症時の適切な抗菌薬選択が重要

Ⅳ 肺がん化学療法との上手なお付き合い
  (1) 肺がん患者のアピアランスケア  橋本麻衣
   社会のなかで自分らしく過ごすために
  (2) 治療期の患者の心のケア  佐久間博子
   患者と話し合い、患者のつらさについて理解することが大切
  (3) 肺がん患者の意志決定支援  福岡志野
   患者主体の意思決定支援のためのアドバンス・ケア・プランニングの実践
  (4) 抗がん剤の曝露対策  松森恵理
   患者・家族・医療従事者すべてが正しい知識をもつことが曝露を防ぐ
 
Ⅴ 肺がん化学療法をうまくこなすコツー上級編 (IV期)
 よりよいOS・QOLを得るための治療戦略
  (1) EGFR遺伝子変異陽性例の治療のコツ  渡邉香奈/福原達朗/井上 彰
   最長のOSが得られるよう、オシメルチニブを使うタイミングを検討する
  (2) ALK融合遺伝子変異陽性例の治療のコツ  森 俊太/上月稔幸
   耐性化は避けがたいため、最新の情報を確認しながら治療方針を決定していくことが大切
  (3) ROS1融合遺伝子変異陽性例の治療のコツ  青江啓介
   キードラッグであるクリゾチニブをしっかりと投与する
  (4) BRAF遺伝子変異陽性例の治療のコツ  曽根 崇
   キードラッグであるダブラフェニブ+トラメチニブをうまくコントロールしつつ投与
  (5) 遺伝子変異のない非扁平上皮がんの治療のコツ  森瀬昌宏
   ICIは使えるか、使うタイミングはいつかを2次・3次治療を見据えて検討する
  (6) 扁平上皮がんの治療のコツ  二宮貴一朗/妹尾 賢/堀田勝幸
   免疫チェックポイント阻害薬と細胞障害性抗がん剤との併用療法を検討していく
  (7) 小細胞肺がん治療のコツ  服部剛弘
   PSや年齢、再発までの期間などを考慮し、適切な治療を選択する
  (8) 転移性骨腫瘍の治療のコツ  峯岸裕司
   集学的治療によるQOL維持・改善を目指す
  (9) 肺がん脳移転の治療のコツ  栁谷典子
   治療後のQOLも重視し、放射線治療、薬物療法を選択する
  (10) 高齢者肺がんの治療のコツ  津端由佳里
   暦年齢にとらわれず、個々の患者に最もベネフィットをもたらす選択をする
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