訪問リハビリテーション アドバイスブック

訪問リハビリテーション アドバイスブック

■監修 青山 朋樹
高橋 紀代

■編集 辰巳 昌嵩

定価 4,620円(税込) (本体4,200円+税)
  • B5判  336ページ  2色,イラスト100点,写真150点
  • 2018年3月29日刊行
  • ISBN978-4-7583-1914-0

ひとりで行う訪問リハ,自信をもって臨むために

訪問リハにすでに携わっている,またはこれから新たに携わる理学療法士(PT),作業療法士(OT)にむけて,現場での応用力・柔軟性・実践力を養うことを目指し,詳細な知識・技術を解説した書。
訪問現場で活躍しているセラピストを中心に,医師,看護師,介護福祉士,歯科衛生士,薬剤師,管理栄養士,保健師,義肢装具士,社会福祉士,介護支援専門員や相談支援専門員といった訪問リハにかかわるさまざまなスタッフにより,多職種にまたがる知識や技術をまとめている。また,日本各地であらゆる経験をしている著者のコラムも添え,現場の実例から学んだ実践的な臨場感を事例として提示している。


序文

監修のことば

 「リハビリテーションは,能力低下やその状態を改善し,障害者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を含んでいる。リハビリテーションは障害者が環境に適応するための訓練を行うばかりでなく,障害者の社会的統合を促す全体として環境や社会に手を加えることも目的とする。そして,障害者自身・家族・そして彼らの住んでいる地域社会が,リハビリテーションに関するサービスの計画と実行に関わり合わなければならない」がWHOのリハビリテーションの定義であることは誰もが知っています。しかしながら病院でリハビリテーションを行っているときに,行っていることと定義との間に少し隔たりがあると感じることはないでしょうか?もちろん対象者本人および家族から退院後の希望の聞き取り,ゴールの設定,退院後の生活を想定してのトレーニング,家屋調整など社会生活適応のためにさまざまな工夫はしていると思います。しかし期日や機能が決められた現代のリハビリテーションシステムのなかにおいては,実施内容が全体の一部にすぎないと考えるときもあろうかと思います。
 それに比べて訪問リハビリテーションの現場においては,対象者の機能を維持するだけでなく,在宅という環境に適応するべき機能を新たに付加し,対象者自身および家族の生活環境や地域環境に手を加え,ときには急性増悪対応をするという定義そのものの働きを求められます。したがってセラピストは極めて広い領域をカバーしなければならず,幅広い技術,知識を駆使することとなります。バイタルサイン,排泄状況,服薬状況などの医学的アセスメント,専門外であっても理学療法,作業療法,言語聴覚療法のそれぞれのスキル,家族や地域社会でのコミュニケーション状況や活動性の把握なども必要です。すなわちセラピストとしての専門的領域を超えて,他の専門職領域への対応が求められるということです。ここで重要なのはすべての評価,処置や療法を1人で抱え込むということではなく,これまで以上に他職種連携を機能的に行うことを認識しなければならないということです。必要なときに必要なバトンを最も適切な形で他の専門職に手渡す「プロフェッショナル」のリレーのプレーヤーでなければなりません。現代の病院内において医療専門職は高度に細分化されていることから,自分のテリトリー以外への関心が希薄になり,さまざまな場面で各専門職間の無関心領域が生じてしまい,ときどきバトンミスが生じます。しかし1人で向き合う訪問リハビリテーションの現場においてはそのような空白地帯は許されません。それを防ぐためには他の専門職が行う評価,処置,療法を,教科書的な知識だけでなくその意味するところや運用方法などまできちんと理解しておく必要があります。訪問リハビリテーションには大きな責任と高い人間力が求められますが,本書において他の専門職の方々に記載していただいた内容を理解することが最初の一歩になるのではないでしょうか。

2018年2月
青山朋樹
高橋紀代

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編集のことば

 現在,日々推移している日本社会の人口分布とともに在宅医療のニーズは高まっており,国も地域包括ケアシステムの推進に努めている。
 そして,訪問リハビリテーション(以下,訪問リハ)が在宅医療の重要な一端を担い,これに携わるセラピスト(理学療法士,作業療法士,言語聴覚士)には非常に高度な能力が求められている。なぜなら,訪問リハは基本的に単独で赴き実施する必要があるなか,対象者の疾患・病期はさまざまであるため,幅広い知識をもって,個人に留まらず家庭や入居施設,周辺の人々や環境による多様かつ個別性の高い対応を行うことが求められるからである。多様な環境下において,提供するリハビリテーションの質の担保を大前提とし,バイタルサインのチェックや吸痰,口腔ケア,褥瘡管理,排泄ケアなどの知識や技術も求められることがある。それはつまり,ときにはセラピストが直接実施する領域ではない課題にも取り組む必要が生じる現場だということである。当然,セラピストとしてすべての医学的対処を単独で行う必要はないが,領域外のトラブルに遭遇しても,現状分析と的確な職種に連絡を行い,最良の状態で引き継ぐ対処がとれるように努める必要がある。
 さらに,制度やケアプラン,福祉用具導入の選定に住宅改修への助言や相談,ときには受診の促しなど,在宅医療を望む対象者の生活を包括的にサポートする役割が求められる。つまり,在宅におけるセラピストは,病院や施設などの多くの医療機関において提供しているアプローチに加えて,分業として他部署が担っていた分野の知識も必要となる可能性があり,より多角的な視野で物事を捉える能力と生命維持にかかわる全身状態の評価・対応が可能となる総合的な能力が強く求められるということである。
 このような状況を踏まえ,訪問リハに携わるセラピストを対象に,現場でのあらゆるケースに対応できるための知識,技術を解説し,現場における応用力・柔軟性・実践力を養う一助とすることを目的に本書は企画された。
 本書は,セラピストとそれ以外の医療従事者の相互理解の向上および他職種が在宅においてセラピストに求めるかかわり方を網羅するために,全6 部25章59節で構成した。Ⅰ部では訪問に携わるセラピストが担保すべき「基本技能」として,セラピストに求められる特性と働き方,コミュニケーション手法からチームアプローチを行う他職種について掲載した。Ⅱ部では在宅でのリハビリテーションが安全に遂行されるうえで踏まえておきたい「評価とアセスメント」として,評価のポイントとアセスメントの実践的なサイクル,さらに在宅における小児分野の特性について解説した。
 また,在宅医療は病期で役割がある程度区分された医療機関とは異なり,症状が安定してから退院準備を経て在宅や入居施設への退院に至るケースから,経済的な問題などにより離床開始と退院がほぼ同時期となるケースまでさまざまな状況で在宅医療にシフトしてくる。そして,介入中においても緊急性の高い症状変化に遭遇し,再度医療機関へつなぐケースもある。この特異性を踏まえ,Ⅲ〜Ⅴ部は,より実際の現場を意識した内容で構成する。Ⅲ部では在宅における「リスク管理と緊急時対応の技能」として,緊急時に適切な対応をとるための確認事項および薬剤知識,集中的介入が求められる時期とその対応について掲載した。 Ⅳ部では「環境へのアプローチ」として,対象者の置かれている状況に沿って行われるべき環境調整や計画立案と変更に携わり,その際留意すべき内容と情報共有方法の基礎と実践,療育的ケア,対象者の地域性における工夫について掲載した。Ⅴ部では「身体ケア技能」として,排泄や清拭,創部ケアや口腔ケア,水分摂取や栄養状態の管理などの生命活動や尊厳にかかわるケアにおける理解を深め,より他職種との連携が円滑に行われるための具体的な方法を提示した。
 最後に,全体の流れを受けⅥ部では包括的で実践的な「総合的アプローチ」として,筋力増強や可動域訓練,転倒予防,ADL動作訓練における基本を踏まえ,さらに在宅現場で重点的に考慮しなければならないポイントを提示した。また,日本各地や海外の現場で経験のある筆者達のコラムも各章の末尾に添えることで,現場の実例から学んだ実践的な臨場感のある事例として提示した。
 各項の執筆においては,訪問現場で活躍しているセラピスト(理学療法士/作業療法士/言語聴覚士)を中心に,医師,看護師,介護福祉士,歯科衛生士,薬剤師,管理栄養士,保健師,義肢装具士,社会福祉士,介護支援専門員や相談支援専門員にも協力いただき,より多角的な視点に配慮した。また,「訪問リハビリテーションをうける人」を表す用語として「患者」「要介護者」などの表現があるが,本書においては,基本的に「対象者」に統一し,文脈により「要介護者」等の表現を用いている。
 本書を訪問リハの現場でご活用いただき,セラピストをはじめとする医療従事者にとっては日々の在宅医療がよりよくなるアドバイスブックとなり,対象者にとってはより質の高いサービスが受給される一端を担えればと願う。

2018年2 月
辰巳昌嵩
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目次

Ⅰ部 基本技能
 1章 訪問セラピストの特性
  1. 訪問リハに必要な資質や視点   辰巳昌嵩
   訪問リハに求められること
   訪問セラピストの特性と視点
  2. セラピストが地域で発揮すべき5W1H   阿毛裕理
   Why―多職種協働の課題と重要性 6
   What―多職種連携においてセラピストが発信すべきこと
   When―セラピストが介入すべきタイミング
   Where―地域での役割発揮の場
   Who―セラピストがかかわる職種
   How―セラピストの役割発揮方法
  3. 訪問リハにかかわるセラピストに求められる働き方-事例紹介を中心に-  片桐辰徳,辰巳昌嵩
   医療機関のリハと訪問リハの目的の違い
   医療機関と訪問リハにおけるセラピストの役割の違い
   在宅でのセラピストと対象者およびその家族との関係の変化
   環境面での工夫の必要性
  4. 訪問リハにおけるヘルスコミュニケーション  藤本修平
   ヘルスコミュニケーションとは
   インフォームド・コンセントとshared decision making(SDM)
   shared decision makingの9 steps
   治療意思決定におけるコミュニケーションツールの紹介
   診療ガイドラインを用いたSDMのすすめ
  コラム①訪問リハ,訪問看護ステーションからのセラピストによる訪問リハの提供実態  光武誠吾
 2章 関連職種とチームアプローチ -在宅での各職種の働きと他職種がセラピストに求めること-
  1 医師  高橋紀代
   訪問リハを検討する理由
   訪問リハ開始時期の見極め
   訪問セラピストと共有したい情報
  2. 看護師  八木街子
   在宅での看護師の働きと他職種との協働
   他職種がセラピストに求めること
  3. 介護福祉士  宇野雄祐,杉田 翔,藤本修平
   介護福祉士の働き
   在宅介護における介護士と他職種の連携
   訪問セラピストに期待すること
  4. 歯科医師,歯科衛生士  三好早苗
   歯科衛生士の在宅訪問にかかわる制度
   在宅訪問における歯科医師,歯科衛生士の役割
   在宅における歯科衛生士の働き方―事例紹介―
   セラピストに期待する連携
  5. 薬剤師  山﨑真一
   薬剤師による訪問薬剤管理指導業務について
   薬の心身への影響
   リハを安全・有効に行うために
  6. 管理栄養士  奥村圭子
   在宅における管理栄養士の働きの仕組み
   訪問栄養士の活動目的と活動の現状
   訪問栄養士と多機関多職種協働
   同じ在宅医療にかかわる管理栄養士として,訪問セラピストに期待する連携
  7. 保健師の役割と在宅におけるセラピストへの期待  阿毛裕理
   保健師とは
   在宅医療における保健師の役割
   保健師,セラピスト,多職種における連携の実際
   在宅医療のコーディネート機能における課題とセラピストに期待する役割と課題
  8. 義肢装具士  川場康智
   在宅対応の現状
   装具環境改善に向けたチームアプローチ
   装具の耐用年数と装具ノート
   破損の具体例と危険度
   装具の支給制度
   再作製に向けてのアドバイス
  9. 社会福祉士,ソーシャルワーカー  東田全央
   ソーシャルワーカーによる地域実践と協働
   連携における視点と課題
   地域連携の実践事例:えっころネット
  10. 介護支援専門員(ケアマネジャー)  今枝敬典
   ケアマネジメントとは
   支援の実際〜訪問セラピストとのかかわり〜
   多職種連携
  コラム②自治体,クリニック,家族から捉えた訪問リハのあり方  倉田昌幸
 3章 日々の情報共有方法と担当者会議のポイント
  1. 目標設定  木村圭佑
   目標設定の必要性
   目標設定時に留意すべきポイント
   サービス担当者会議におけるポイント
  コラム③職種間および機関における相互の関係性とコミュニケーションの重要性  羽田真博

Ⅱ部 評価とアセスメント技能
 1章 評価とアセスメント:総論
  1. バイタルチェック  岩田研二
   体温
   血圧
   脈拍
   呼吸
  2. 情報収集  岩田研二
   情報収集のポイント
   訪問リハ提供前
   訪問リハ提供時
   訪問リハ終了時
  3. 問診から対象者・家族における真のニーズを引き出すコツ  岩田研二
   コミュニケーションのテクニック
   主訴,ニーズとは何なのか
   人間作業モデルから考えるニーズを聴取する質問例
 2章 評価とアセスメント:実践
  1. SPDCAサイクル  青山朋樹,藤田美和子
   リハマネジメントにおける評価の考え方
   SPDCAサイクルにおける各種評価
 3章 小児
  1. 小児分野で訪問リハが介入する経緯/身体状況と発達段階  嶋本尚恵
   小児在宅医療の現状
   小児訪問リハの対象
   小児訪問リハの役割
   各発達段階におけるかかわり
  2. 発達段階を踏まえた福祉用具の選定/医療的ケアとその工夫  嶋本尚恵
   発達段階を踏まえた福祉用具の選定
   介入時に注意すべき医療的ケア
   症例紹介
  コラム④介護支援専門員(ケアマネジャー)資格を取得する過程で理学療法士が学んだこと  杉浦 徹

Ⅲ部 リスク管理と緊急時対応の技能
 1章 リスク管理とリハのバランス
  1. レッドフラッグ徴候を含む疾患において留意すべき症状  三木貴弘
   レッドフラッグ(red fl ags)
 2章 緊急/事故対応
  1. 各種トラブル対応  朝倉健太郎
   トラブルが生じた際,セラピストに求められる役割
   情報共有の重要性
   本人や家族の思い,期待を踏まえた理解
   個々のトラブルへの対応:まず何をすべきか?─ 3 つのモードを意識する─
  2. 医療機器の管理・使用法の指導と機器トラブル時の対処法  尾畑翔太
   吸引器
   在宅酸素療法(home oxygen therapy;HOT)
  3. 緊急時対応における記録と報告  尾畑翔太
   記録
   報告
 3章 集中的介入
  1. 医療ニーズの高い療養者に対する訪問リハ  中川征士
   医療ニーズの高い在宅療養者と在宅医療の推進
   在宅移行期における訪問リハ─どの時期からかかわるべきか?─
   緩和ケアにおける訪問リハ─最期までリハビリテーションは必要か?─
   医療依存度の高い要援助者への支援の実際
   ─訪問看護ステーションの支援を例に─
 4章 知っておくべき薬剤知識
  1. 知っておくべき薬剤知識  高橋紀代
   リハ実施患者で使用されていることが多い薬剤の注意点
    精神科の薬
    内科の薬
    整形外科,その他の薬
   訪問リハ場面で特に注意が必要な副作用
    重篤副作用
    転倒
    薬剤性パーキンソニズム
  コラム⑤現場で遭遇するトラブルとその対応  朝倉健太郎
  コラム⑥医療機器,物品がない場合の対応の工夫  岩田研二
   
Ⅳ部 環境へのアプローチ技能
 1章 参加・活動レベルと生活範囲の捉え方
  1. 参加・活動レベルと生活範囲の捉え方  杉浦 徹
   「活動」「参加」が求められる背景
   訪問リハにおける「活動」「参加」と生活範囲の捉え方
 2章 ケアプランにおける訪問リハ
  1. ケアプランにおける訪問リハのあり方  中川征士
   ケアマネジメントとわが国における導入の背景
   ケアマネジメントにおけるケアプラン
   訪問リハのあり方
 3章 住環境評価と住宅改修へのかかわり方
  1. 住宅改修の基礎と応用   杉浦 徹
   住環境評価の捉え方とかかわり方
   住宅改修に関する制度
 4章 家族の介護負担/介護能力
  1. 人的介入   杉浦 徹
   介護者となる家族の捉え方
   介護負担を抱える家族へのかかわり方
 5章 小児対象者における環境設定へのかかわり
  1. 発達過程と就学・就労にかかわる変化とその対応について  大場やよい
   相談支援とは
   相談支援専門員について
   障害児支援利用計画書の詳細
   在宅生活に向けて
   在宅の概念
   セラピストとの連携
   情報共有の大切さ
  2. 療育的ケア/福祉サービスと制度について  上野多加子
   障害をもつ子どもとのかかわり
   児童発達支援
   放課後等デイサービス
   機能訓練担当員としての連携
   今後の展望と課題
 6章 対象者における近隣の医療・介護資源
  1. 大都市型  杉田 翔,藤本修平
   訪問リハにかかわる医療・介護サービスの種類とメリット・デメリット
   都市部における訪問リハの課題
   訪問リハの課題に関する自治体レベルでの対応策
  2. 中規模型(小規模から中規模の都市)  森下元賀
   小規模から中規模都市の課題とサービス提供にあたってのデメリット
   小規模から中規模都市のサービス提供にあたってのメリット
   岡山県の実情
   中山間地域等に居住する者への介護保険点数の加算
   小規模から中規模都市の課題への対策方針
   小規模から中規模都市の課題に対するセラピストの役割
   岡山県における実例
  3. へき地型  小泉裕一
   へき地・過疎地域の定義
   へき地の訪問リハの資源
   へき地における医療・介護サービスのメリット・デメリット
  コラム⑦へき地医療での理学療法士のかかわり方の工夫  小泉裕一

Ⅴ部 身体ケア技能
 1章 身体ケア
  1. おむつ交換と清拭  羽田真博
   おむつ交換
   清拭
  2. 創傷ケア,管理,保湿  小口妃小江
   環境
   高齢者の皮膚の特徴
   スキンケア
   創傷への対応
  3. 胃瘻・人工肛門の管理とケア  小口妃小江
   胃瘻と人工肛門の違い
   人工肛門(ストーマ)
  4. 口腔ケア  三好早苗
   セラピストができる口腔の観察のポイント
   在宅療養者にみられる口腔の諸症状に対するセラ
   ピストができる対処法
  5. 体位変換とポジショニング  岩田研二
   姿勢の評価
   上方移動
   スライディングシートを使用した方法
   介助グローブを使用した横移動
   介助のヒント
   ポジショニング
   福祉用具の活用
  6. 座位と移乗動作  岩田研二
   座位
    座位姿勢の評価
    座位能力の選択基準
    番外編:排便時の座位姿勢
   移乗
    立ち上がり動作準備期の確認
    3つのバランスで考える
    福祉用具の活用
   
 2章 管理と指導
  1. 水分摂取量の管理と指導の留意点  羽田真博
   脱水の定義
   症状および徴候
   脱水の予防
   脱水症の治療
   脱水リスクを伴う薬剤
  2. 服薬状況の管理と指導の留意点  羽田真博
   求められるセラピストになるための姿勢〜チームメンバーとして〜
  コラム⑧感染対策-サービス付高齢者住宅等の環境-  園山真弓
  コラム⑨終末期/ターミナル患者と,その家族に対する訪問スタッフ(セラピスト)のあり方  池田耕二 
   
Ⅵ部 総合アプローチ技能
 1章 筋力維持・増強
  1. 筋力維持・増強  大浦智子
   筋力維持の工夫
   筋力増強訓練の選択
 2章 関節可動域の維持と改善/疼痛管理
  1. 関節可動域訓練  大浦智子
   ROMに影響する因子と最終域感,ROM制限
   ROM改善のための直接的アプローチ
   ROM改善のための間接的アプローチ
 3章 転倒予防および転倒時対応
  1. 転倒予防および転倒時対応  大浦智子
   転倒予防
   転倒時の対応
 4章 ADL動作へのアプローチ
  1. 慢性痛を有する高齢者に対するリハの視点  鳴尾彰人
   介入初期-まずは信頼関係を築くことから
   リハアプローチ
   薬物療法について
  2. 食事   樺元大輝
   食前評価の視点
   食事評価の視点
   食後評価の視点
  3. 排泄   南條拓也
   アプローチ・評価の視点
   訪問リハの実際
   夜間の排泄について
  4. 入浴   南條拓也
   評価・アプローチの視点
   事業所連携について
   環境設定ついて
   意外と便利で実用的な入浴関連の福祉用具など
 5章 高次能機能障害への対策
  1. 高次脳機能障害と生活管理  園山真弓
   日常生活でどんな症状が問題となるか
   介入を行ううえでの必要なポイント
   訪問リハの実際
 6章 住環境の調整方法
  1. 住環境整備の具体例  園山真弓
   住環境整備を行ううえでの考え方
   ケアマネジャーや他職種との連携を図るタイミング
   住環境整備の実際
 7章 外出
  1. 外出支援を行う際に必要な視点  鳴尾彰人
   外出に影響を与える要因
   外出方法を検討する際の考え方
   実際に外出する前の準備
   外出支援のフォローアップ
  コラム⑩在宅リハと障害者スポーツのかかわり  田代雄斗
  コラム⑪開発途上国と国内地域医療との繋がり  辰巳昌嵩
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