高齢者に多い疾患の診療の実際

財団法人東京都保健医療公社多摩北部医療センター院長
井藤英喜

★1．はじめに
　高齢者の診療にあたっては，高齢者疾患の特徴を把握しておく必要がある。そこで，本稿では，まず高齢者疾患の一般的な特徴につき述べ，次いで問診や診察における留意事項につき述べることとする。

★2．高齢者疾患の特徴
　高齢者の診療にあたっては，高齢者の疾患の特徴を知っておく必要がある。高齢者疾患の特徴は，以下のごとくにまとめられる。
1.多臓器に疾患が認められる（multiple pathology）。したがって，1つの病態，症状，徴候にいくつもの疾患が関与している場合が少なくない。
2.疾患の症状や徴候が，定型的な場合ばかりでなく，非定型的であったり，重症度と一致しないことが少なくない。例えば，若年者ではみられない精神・神経症状を呈したり，肺炎であっても発熱をみない，腹膜炎でも腹膜刺激症状がない場合などがある。
3.社会的背景が契機となった疾患が少なくない。例えば，伴侶の死を契機としたうつ状態，薬物管理の失敗による病態の悪化や副作用症状の出現，一人暮らしによる低栄養やうつ状態など。また，介護放棄や老年者虐待などによる疾患や外傷などにも時に遭遇する。
4.治療，特に薬物に対する反応性が若年者と異なる場合が少なくない。薬物による有害事象も出現頻度が高い。
5.予後が，医学的要因のみならず，社会的，環境的な要因による影響を受けやすい。
6.各種の検査値に個人によるバラツキが大きい。また，ホルモンの反応性や日内変動なども，若年者とは異なる場合があり，高齢者の基準値，正常範囲を理解しておくことが重要である。
7.高齢者には，特有に起こりやすい合併症がある。例えば，臥床による急速な筋力低下，関節拘縮，それらに原因する廃用症候群，褥瘡，血栓・塞栓症などである。これらの疾患の発症・進行は臥床後急速に生じることが多い。臥床が必要な疾患を発症した場合は，これらの発症を予防するため細心の注意，適切なケア計画が必要である。
8.多剤服用例が多く，薬剤に原因する症状，徴候が少なくない。

★3．高齢者の問診上の留意点
　主訴，現病歴，既往歴，家族歴，生活習慣の聴取など，問診の果たす役割は大きい。問診は，単に患者からの情報収集の場であるばかりでなく，医師—患者間あるいは医師—患者の家族間などの信頼関係の形成に重要である。科学的，分析的立場からの聞き方に終始するのではなく，共感的，支持的な立場から患者や患者の家族の心を慰めつつ問診することが重要である。
　高齢者は，現病歴が長い，症状が定型的でない，合併する他疾患の病歴が重なる，既往歴が多い，さらに記憶が定かでないなどの理由で問診に時間がかかることが多い。また，高齢者，特に後期高齢者では，表1に示したような種々の問診の阻害要因をもつものが少なくない。加えて，高齢者の話は，長かったり，とりとめがなかったり，問いかけから外れた答えが返ってきたりすることが多い。したがって，高齢者の問診は時間がかかり，かつ問題点の把握，整理が難しいことが多い。
　しかし，話の腰を折ったり，いらついて怒ったりしてはならない。外来が混雑し，時間がない場合は，その旨を話し，「一番苦痛を感じていることは何か」，「一番気になっていることは何か」と問題を絞りこんでもらい，他は後日に回してもらうといった工夫も必要である。
　一方，高齢者の医療においては，当該疾患の診断のみにとらわれず，患者を総合的に評価し，その上で当該疾患の治療方針を立てる必要がある。すなわち，総合的，全人的な観点から問題点を把握し，そのうえで当該疾患の治療方針を立てることが，療養意欲や，QOLの維持・向上に必要である。すなわち，ADL（Activities of Daily Living：日常生活動作）低下，認知機能低下，うつ状態，嚥下障害，食思不振，失禁や便通異常，睡眠障害の有無などについても問診・診察し，適切に配慮し，当該疾患の診療にあたるべきである。これらを，おおまかに把握するためには，簡略版の高齢者総合機能評価CGA 7（CGA：Comprehensive Geriatric Assessment）が有用である。表2にCGA 7の観察・質問項目および観察・質問項目に対する反応や回答の成否とおおまかな解釈の仕方を示した。
　また，喫煙歴，飲酒歴，運動習慣などのライフスタイルも問診しておく。
　さらに，高齢者は，複数の医療機関，複数の専門科に受診し，それぞれから多数の薬剤を処方されていることが多い。多剤服用例では，重複投与の危険性，有害事象の発生率が高くなるので，薬剤に関する十分な問診が必要である。その際，同時に健康食品，サプリメントや市販の漢方薬などの摂取の有無についても問診する必要がある。

★4．高齢者の診察上の留意点
　診察は，患者が診察室に入って来るときの表情，歩き方，介助の仕方，挨拶の仕方，椅子への座り方などの観察から始まる。不随意運動，皮膚，関節の変化などについても観察する。
　脱衣，姿勢の変化などが難しい場合も少なくないが，少なくとも初診時は，当該疾患に関する診察のみならず，血圧，脈拍測定，全身の系統的な診察により，頸静脈怒張，甲状腺腫，頸部リンパ腺腫，心雑音，胸郭変形，脊柱変形，腹部手術創，浮腫の有無，頸部，腹部の血管性雑音，足背動脈，後脛骨動脈の拍動の有無，などを把握しておくことが望ましい。
　高齢者では，多くの理学的所見上の問題点が存在するので，異常所見をまとめておくことが重要である。

★5．高齢者の診断上の留意点
　高齢者は，多数の疾患を合併していることが多い。合併症は，当該疾患の症状や病態，治癒過程に大きな影響を与えることも少なくない。当該疾患の治療に用いた薬剤が，他疾患を悪化させるといったこともある。
　したがって，当該疾患のみならず，合併する他疾患の有無，重症度，投薬されている薬剤などを整理して把握しておくことが必要である。また，当該疾患の治療にあたっても，他疾患への影響を十分に考慮に入れた治療を選択することが肝要である。
　最後に表3に高齢者の医療において考慮すべきことをまとめ示した。