慢性期医療のすべて

慢性期医療のすべて

■監修 武久 洋三

■編集 武久 敬洋
北河 宏之

定価 7,700円(税込) (本体7,000円+税)
  • B5判  416ページ  イラスト50点,写真80点
  • 2017年9月25日刊行
  • ISBN978-4-7583-1803-7

平成医療福祉グループが培ってきた慢性期医療のノウハウをこの1冊に集約!

超高齢社会を迎えているわが国では,慢性期医療のニーズは高まるばかりである。しかしながら,実際はほとんどの医師が急性期病院で卒後研修を行うため,慢性期医療に詳しい医師は非常に少ない。この状況を打破するべく,慢性期病院として全国に27病院を傘下にもつ平成医療福祉グループのノウハウを詰め込み,慢性期医療のすべてを網羅した教科書として刊行するのが本書である。
急性期病院では完治を目指して検査や治療を行うが,慢性期病院では高齢患者に対する栄養管理,QOLの保持,合併症の対応などが行われる。また,高齢者特有の感染症や認知症などについての知識も要求される。実際の慢性期医療現場で要求されるのは,既存の教科書にあるような老年医療の理論ではなく,より実践的なノウハウである。
「診療」「リハビリテーション」「看護,介護」「薬剤」「栄養」まで,慢性期医療のすべてをこの1冊でマスターしてほしい。


序文

監修の辞

 明治時代以降,日本の人口は増加の一途をたどってきました。西暦1900年からの約100年で約8000万人もの人口が増加するにつれて日本は大いに発展したのです。しかし,2008年,ついに日本は出生数を死亡者数が上回る人口減少社会に突入しました。2016年の出生数が約98万人,20歳人口が121万人ですから,この20年間で出生数は23万人も減少したということになります。そして,2025年にはなんと出生数は78万人まで減少するとされています。日本の総人口は徐々に減少し,2048年には1億人を切ると予測されているのです。
 人口減少とともに問題になるのは高齢化率の増大です。現時点でも日本は世界一の高齢化率を誇る超高齢社会です。2015年の高齢者数は約3,400万人,2042年に約3,900万人でピークを迎え,その後は減少に転じるが高齢化率は上昇すると推計されています。2015年の高齢化率は26.7%ですが,2060年には高齢化率は39.9%に達し,2.5人に1人が65歳以上,75歳以上人口が総人口の26.9%となり4人に1人が75歳以上という恐ろしい予測がなされています。入院患者の高齢化は一般社会よりもさらに深刻です。2017年現在,全国病床数は約120万床(精神科を除く),入院患者数は約92万人いますが,そのうちの76%(70万人)が後期高齢者だというのです。日本全体の高齢化がさらに進むにつれ,さらにこの割合は増加するでしょう。

 私は昭和42年の最後のインターン経験者ですので,研修医の期間中にさまざまな診療科の経験をしてきました。しかし,1968年から2003年までの間,インターン制は廃止され医学部卒業後は各医局に入局したため,自らの専門以外の経験をすることができなくなったのです。しかし,専門以外の経験が足りないことによるさまざまな問題が表面化していたため,総合診療への理解を深め患者を全人的に診ることができる基本的な診療能力を修得するためという目的で2004年から新研修医制度が始まりインターン制度が復活しました。つまり,2004年卒の37歳より若い医師は2年間のインターン期間に総合診療を学んでいます。しかし,38歳〜74歳までの医師はインターンを経験していないため,患者さんを総合的に治療してきた経験に乏しいかもしれません。しかしこの年代の医師達が,今,医療の現場で中心を担っているのです。
 高齢者は単一の臓器が悪いだけでなく,複数の臓器の機能も同時に障害を受けている場合が多いため,臓器別専門医は単独で治療はできません。慢性期医療はこれらのすべてに配慮しなければならない特殊性があります。
 本書は「急増する高齢者の総合診療医として」的確な診断と正しい治療が行えることを目指して作成されています。
 慢性期医療にかかわるドクターだけではなく,急性期病院においても多数を占める後期高齢者の治療の指針として,この本がいささかでも役に立てることができましたら幸いです。

2017年7月
平成医療福祉グループ 代表
武久洋三

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「慢性期医療のすべて」の発刊にあたり

 本書で意味する慢性期医療とは,慢性期病院での医療のことである。
 慢性期病院とはPACおよびSACを行う病院のことであり,回復期リハビリテーション病棟,地域包括ケア病棟,医療療養病棟,障害者病棟が主な治療の場となる。

●PAC(Post Acute Care)
 急性期病院での治療は終了したものの,自宅に帰ることが不安・困難な患者さんを受け入れ,治療の継続とリハビリテーションにより在宅復帰を目指す。重い後遺症により退院できない患者さんには長期療養を提供する。
●SAC(Sub Acute Care)
 在宅療養中の患者さんの状態が悪化した場合に,速やかに入院を受け入れ,治療とリハビリテーションにより状態を改善し,再び在宅復帰を目指す。

 患者さんの命を脅かす主病の治療が使命である急性期医療とは役割が異なり,医師に求められる能力も当然異なる。急性期医療を行う医師には,主病を治療するための専門的で高度な知識と技術が必要である。慢性期医療を行う医師には,専門的で高度な知識と技術は必ずしも必要ではないが,専門分野にとらわれない幅広い知識と,リハビリテーション・看護・介護・栄養など職種横断的な知識が必要である。

 医師に求められる能力が異なるならば,本来はそれぞれに対応した教育プログラムが必要であるにもかかわらず,わが国の医学部では急性期医療の教育しか行ってこなかった。その結果,慢性期医療の研究者は少なく教科書や参考書もほとんど存在しない。
 慢性期医療に従事する医師は,急性期医療の教科書や参考書を読んで慢性期医療ならこうだろうと独自にアレンジするしかなかった。
 慢性期医療にそのまま使える実践的な教科書が欲しい。それが,本書を作ろうと思った理由である。

 人間は年齢を重ねるほどにさまざまな身体的問題が積み重なっていく。大病をしたり,障害を抱えたりした場合にはさらに多くの問題が積み重なる。慢性期病院に入院してくる患者さんの多くはそのような人たちであり,大小さまざまな問題を複数抱えている。解決すべき問題が一つではなく複数同時に存在していること,そしてそれらの問題がお互いに関連しているため,複数の問題を同時に解決しなければならないことが,慢性期医療の最も難しいところであり,そして面白いところである。
 実際に私がどのように考えて治療しているのかを,慢性期医療のエッセンスが凝縮されている誤嚥性肺炎の治療を例に簡単に説明する。誤嚥性肺炎は,運動機能低下,嚥下障害,低栄養,認知症など複数の問題がベースにあり発症する。抗菌薬治療により肺炎自体は治癒しても,それだけでは寝たきり,経管栄養になってしまう。そうならないためには,それらの問題すべてに対して適切に対処しなければならない。具体的には,運動機能低下には理学療法や作業療法,嚥下障害には嚥下訓練や適切な食事形態の評価・提供,適切な食事姿勢・誤嚥を防ぐポジショニングの徹底,嚥下機能を低下させる薬剤の変更・中止,低栄養には栄養補助食の提供や嗜好食の調査・提供,必要に応じて適切な人工的水分・栄養補給,認知症には環境調整や薬剤調整,作業療法など,それらの対処を行うとともに入院中の廃用症候群を予防するための離床やリハビリテーションも実施しなくてはならない。さらには高血圧や心不全,腎機能障害など並存疾患の管理も必要となる。このように,誤嚥性肺炎の治療はあらゆる問題に気を配り対処しなければならないが,手を抜かずに努力すれば再び経口摂取が可能となり在宅復帰できる可能性は決して少なくない。

本書は慢性期医療の現場ですぐに役立つ実践的な参考書になるよう以下のことに配慮した。
●慢性期医療において特に知っておく必要性の高い疾患・病態について取り上げる。
●一般的な参考書を参照すれば問題ないと思われる疾患・病態には触れない。
 (本書にない項目は他書を参照していただきたい)
●全編を通じて高齢者に対応した内容である。
●理論だけではなく実際の対処法を具体的に紹介する。
●チーム医療に必要な知識を職種横断的に紹介する。
●慢性期医療にかかわるすべての職種が理解できる内容にする。

 世界一の超高齢社会であるわが国において,慢性期医療への関心が近年ますます高まっている。
 慢性期医療を志すやる気に満ちた医療者も増えている。本書が慢性期医療の現場で日々奮闘している仲間にとって少しでもお役に立てれば幸いである。
 最後に,平成医療福祉グループの理念を示して結びとしたい。

絶対に見捨てない。

あなたが不安に思うとき,必ず最初に手を差し伸べる。
助けを求めるすべての人を,絶対に見捨てない。

2017年7月
平成医療福祉グループ 副代表
武久敬洋
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目次

慢性期医療 医師の心得

■Chapter 1 慢性期病院のリハビリテーション
Lesson 1 高齢者のADLを下げる要因とその対策
・嚥下障害に対する検査・対策
 摂食・嚥下のメカニズム/評価方法とフローチャート/嚥下リハビリテーションの種類と選択/経管栄養から経口摂取移行までの具体的な栄養投与例/補助的薬剤投与
・下部尿路機能障害に対する治療
 排尿と蓄尿のメカニズム/下部尿路機能障害とその主な原因/下部尿路機能障害を起こす代表的疾患/下部尿路機能障害の治療/
・尿道カテーテル抜去促進
 尿道カテーテル抜去の必要性/尿道カテーテル挿入の適応とトラブル/尿道カテーテル抜去のポイント/尿道カテーテル抜去パス/残尿測定器の使用/抜去後のリハビリテーション/生活指導・環境調整
Lesson 2 体位変換・ポジショニング
 ポジショニングの目的と効果/ポジショニングのコツ,チェックポイント/ポジショニング徹底のポイント/おわりに
Lesson 3 廃用症候群予防と離床の取り組み
 廃用症候群とは/安静による変化/本当に安静が必要か:肺炎の例/離床の取り組み

■Chapter 2 あらためて身体抑制廃止宣言!
Lesson 1 身体抑制はなぜいけない?
 患者さんの立場になって考える/簡単な問いかけ
Lesson 2 身体抑制をしないための対策
 はじめに/対策の種類と考え方/抑制をしないための考え方
Lesson 3 徘徊・転倒・転落の予防対策
 徘徊の原因と対策/転倒・転落の原因と対策

■Chapter 3 慢性期病院の栄養管理
Lesson 1 (高齢者の)低栄養の原因と経口摂取における対策
 高齢者の低栄養の原因/食事摂取量低下の原因分析と対策/食形態:平成医療福祉グループの食事形態/ミールラウンド/栄養強化・付加食追加
Lesson 2 栄養補給方法の検討と対策
 栄養補給方法の検討/AHNの実施/経口摂取可能な場合/経口摂取不可能な場合(リハビリで経口摂取を目指せる場合)/経口摂取不可能な場合(将来的な経口摂取の可能性ゼロの場合)/AHNで使用される代表的な栄養投与経路
Lesson 3 経管栄養
 経管栄養剤の分類/半固形栄養剤とその効果/経管栄養時の追加水分投与方法-水分先行注入法-
Lesson 4 胃瘻造設術(PEGペースト投与手順)
 PEGパス:HMW独自のPEGパス/胃瘻チューブ交換/瘻孔トラブル/PEGペースト投与手順/胃瘻栄養におけるPEGペースト注入
Lesson 5 高カロリー輸液
 慢性期病院入院患者に対するCVC穿刺・管理のポイント/CRBSI/高カロリー輸液メニュー/高カロリー輸液の合併症とその対策
Lesson 6 電解質異常・脱水
 血漿浸透圧,体液量調整のメカニズム/浸透圧とは/低ナトリウム血症/体液調節の加齢による変化/高齢者の低ナトリウム血症の原因となる主な病態と治療/脱水症
Lesson 7 必要栄養量・水分量の算出
 必要栄養量の算出/必要水分量の算出

■Chapter 4 薬剤投与の考え方
Lesson 1 高齢者の薬剤投与の注意点とコツ
 高齢者に対する薬物療法の基本的な考え方/高齢者に対する薬剤処方の適正化/高齢者に薬剤副作用が多発する理由/入院時には持参薬の見直しが必要/飲み込みが困難な患者さんにも飲みやすい剤型を選択しよう/複雑な薬もシンプルに服用できる工夫を/高齢の患者さんの投与に注意したい代表的な薬剤/症例にて考えてみよう/資料 高齢者の処方適正化スクリーニングツール
Lesson 2 ポリファーマシーへの提言
Lesson 3 多剤内服を減らすための対策
 高齢者に対して特に慎重な投与を要する薬物のリスト/資料①:漫然と投与されていないか要確認薬剤リスト/資料②:多剤内服の改善に向けた取り組み/資料③:<患者さん向け>内服薬剤の調整・中止のお知らせ

■Chapter 5 慢性期病院の感染症
Lesson 1 感染症の診断と治療
 慢性期病院の感染症治療の大原則/診断・治療に必要な抗菌薬と細菌についての知識
Lesson 2 院内感染対策
 感染拡大防止策(基本)/隔離を要する可能性のある(院内)感染症/予防接種
Lesson 3 誤嚥性肺炎
 リスクファクター/診断のポイント/適切な抗菌薬の選択(empiric therapy)/回復阻害要因の解決/誤嚥を防ぐ薬剤/STによる評価とリハビリのポイント/リハビリのポイント/誤嚥を防ぐポジショニング/喀痰コントロール/口腔ケア/栄養投与の工夫・対策/栄養投与再開方法
Lesson 4 尿路感染症
 臨床症状/確定診断に要する検査/入院治療か外来治療かの判断/推定される原因微生物/推奨される治療薬/治療後の経過観察に必要な標準的検査/治療による副作用チェックのための検査/専門医にコンサルテーションするポイント/尿道留置カテーテル関連尿路感染/高齢者尿路感染の特徴
Lesson 5 血管内留置カテーテル関連血流感染症
 診断/検査/血管内カテーテルの取り扱いに関する注意点/抗菌薬治療

■Chapter 6 慢性期病院の循環器疾患
Lesson 1 心不全
 原因/症状別診断・評価/診断/治療および予後
Lesson 2 心房細動
 分類/治療
Lesson 3 高血圧
 言うまでもなく多種の疾患を引き起こす原因/治療

■Chapter 7 慢性期病院の呼吸器疾患
Lesson 1 慢性閉塞性肺疾患(COPD)
 問診・臨床症状/検査/病期分類/安定期の治療/増悪期の治療
Lesson 2 気管支喘息
 問診・臨床症状/検査/病期分類/安定期の治療
Lesson 3 喀痰コントロール
 喀痰コントロールが必要な疾患・病態/治療
Lesson 4 気管切開患者のケア
 気管切開の目的/気管切開術の利点・欠点/気管切開呼吸の特徴/気管切開チューブの管理上の注意点/気管切開チューブの交換/気管切開チューブの種類と選択/気管切開孔閉鎖について

■Chapter 8 慢性期病院の消化器疾患
Lesson 1 便秘
 便秘の疫学/排便のメカニズム/排便にかかわる反射/便秘の分類/排便回数減少型1:大腸通過正常型/排便回数減少型2:大腸通過遅延型/排便困難型1:大腸通過正常型/排便困難型2:便排出障害型(DD/ED)/大腸通過遅延の原因/便排出障害の原因/加齢が便秘に与える影響(入院高齢者が便秘になる理由)/治療/下剤使用上の留意点
Lesson 2 下痢
 経管栄養関連の下痢/Clostridium difficile関連腸炎/診断/治療/感染コントロール

■Chapter 9 慢性期病院の内分泌疾患
Lesson 1 糖尿病
 高齢者の糖尿病/診療の進め方/糖尿病の診断/患者背景,合併症の評価,診察/血糖コントロール目標/糖尿病治療/食事療法/運動療法/経口薬療法/インスリン療法/インスリン製剤の種類と特徴/インスリン療法の実際/インスリンの離脱/インスリン療法の副作用/糖尿病の慢性合併症/糖尿病の急性合併症/特別な状況での対応
Lesson 2 甲状腺疾患/
 甲状腺機能/甲状腺機能低下症
Lesson 3 副腎機能低下症
 副腎不全/機能低下症

■Chapter 10 慢性期病院の精神疾患
Lesson 1 認知症の診断と治療
 認知症の新しい診断基準/認知症診断時の留意点/認知症の薬物治療での留意点/認知症の人と家族に対する心理的支援
Lesson 2 アルツハイマー型認知症
 アルツハイマー型認知症の診断基準/画像所見/事例紹介/アルツハイマー型認知症の進行と治療
Lesson 3 レビー小体型認知症
 レビー小体型認知症の特徴/画像所見/事例紹介/レビー小体型認知症の治療
Lesson 4 前頭側頭型認知症
 前頭側頭型認知症の特徴/画像所見/事例紹介/前頭側頭型認知症の進行と治療
Lesson 5 血管性認知症
 血管性認知症の特徴/画像所見/事例紹介/血管性認知症の治療
Lesson 6 BPSD
 BPSDの特徴(行動・心理状態)とは/BPSDの治療/事例紹介/BPSDに対して向精神薬の処方にあたり留意する点
Lesson 7 治療可能な認知症
 治療可能な認知症の原因疾患/治療可能な認知症の治療事例
Lesson 8 不眠症
 不眠の治療/精神症状に伴う不眠/レム睡眠行動障害による不眠/レストレスレッグス症候群による不眠/周期性四肢運動障害(睡眠時ミオクローヌス)による不眠/睡眠時無呼吸症候群に伴う不眠/不眠症の治療
Lesson 9 その他
 老年期(高齢期)うつ病/せん妄/老年期(高齢期)妄想性障害/軽度認知障害(MCI)

■Chapter 11 皮膚疾患
Lesson 1 よくある皮膚疾患
 痒みがある 1/感染が関係して痒みがある/痒みがある 2/感染が関係して痛みが伴う/その他
Lesson 2 褥瘡
 慢性期病院の褥瘡治療/体位変換・ポジショニング/開放性ウェットドレッシング(OpWT)/局所陰圧閉鎖療法(NPWT)/褥瘡の好発時期

■Chapter 12 慢性期病院の整形外科疾患
Lesson 1 ペインコントロール
 痛みを抱えることの問題/薬剤投与のポイント
Lesson 2 脊椎圧迫骨折
 どういうときに疑うか/診断/治療/コルセット療法/当グループの病院備品のコルセット/リハビリテーション<安静は必要ない>/薬物療法
Lesson 3 変形性膝関節症
 診察のポイント・特徴/装具療法/薬物療法
Lesson 4 偽痛風(CPPD結晶沈着症)
 特徴/検査所見/治療
Lesson 5 頸椎症・腰部脊柱管狭窄症
 診察のポイント/薬物療法/装具療法/コンサルトが必要な場合
Lesson 6 骨粗鬆症
 病態と診断/治療

■Chapter 13 症候性てんかん
Lesson 1 回復期および慢性期病院のてんかん診療
 症候性てんかんとは/てんかんの発作症状/てんかんの診断/症候性てんかんの薬物療法/発作時の対応/抗てんかん薬を服用する人のリハビリテーション

■Chapter 14 急変時対応と緩和ケア
Lesson 1 救急時対応の考え方-DNRとは-
Lesson 2 緩和ケア:総論
 がんと非がんの緩和ケアに違いはあるのか/終末期患者に対する緩和ケア
Lesson 3 緩和ケア:各論
 疼痛治療アルゴリズム/全身倦怠感の緩和/消化器症状の緩和/呼吸困難の緩和/不眠・せん妄への対応
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