レジデント・ジェネラリストのための
リウマチ・膠原病診療【電子版付】

痛み・検査・症状から解く診断へのアプローチと押さえておきたい治療戦略

レジデント・ジェネラリストのためのリウマチ・膠原病診療【電子版付】

■著者 猪飼 浩樹
滝澤 直歩

定価 5,720円(税込) (本体5,200円+税)
  • i_ebook.jpg
  • A5判  508ページ  2色(一部カラー),イラスト50点,写真60点
  • 2022年3月12日刊行
  • ISBN978-4-7583-2231-7

専門医の視点がわかる! 膠原病診療に必要な知識・着眼点・考え方のコツをコンパクトに解説

書籍と同じ電子版付!
「膠原病に気づく」,「膠原病と間違えやすいが実は違う疾患に気づく」ために必要な知識・着眼点・考え方のコツを,非専門医に向けてコンパクトにわかりやすく解説。
膠原病専門医がよくある主訴をみたときにどこをみているのかを,実際のケースをもとに,総論(身体所見,問診),診断,治療を1冊で網羅。診断編は「痛み」,「検査値」,「診療科(整形外科,皮膚科,呼吸器科,など)」の3方向からのアプローチにより,実際のシチュエーションに即した理解ができ,また「ヒントとなる主訴・症状」と「その項目で取り上げられている主な疾患」がひと目でわかる構成。膠原病各疾患の基礎知識は「サマリ」として簡潔にまとめている。


序文

推薦の序

 良き臨床医になるための方法には何があるだろうか。あらゆる分野の専門家と同様に良き師匠・指導者から良質な教育を受け修行をするという過程が必須ではないか。その環境を得ることが困難であれば,教育的配慮に溢れた良質な書物から学ぶことも方法のひとつであろうと思います。
 中部ろうさい病院のリウマチ膠原病科は,2000年頃に当時腎臓内科部長であった伊藤恭彦先生(現愛知医科大学腎・リウマチ膠原病科教授)を中心に診療が始まりました。そのころ,名古屋地区でリウマチ・膠原病科を標榜する市中病院は多くありませんでした。しかし,リウマチ・膠原病の患者さんは決して少なくなく,必要に迫られての診療であり,ループス腎炎に限らず関節リウマチをはじめとするすべての膠原病を診るという当院での新しい診療科を立ち上げることになりました。日本で生物学的製剤が使用され始めつつあり,リウマチ膠原病診療が激変する時期でもありました。
 診療するからには当然間違いがあってはならず,一流を目標としなければならないという意気込みで,結局膠原病診療の基本を一から見直し関節炎の診察の仕方から学ばせていただくということになりました。幸運にも,米国で修行された『リウマチ病診療ビジュアルテキスト』(医学書院)の著者である上野征夫先生のご指導を乞うことができ,当時あまり知られていなかった疾患を診断する喜びも経験させていただきました。さらに,その後海外から帰国された岡田正人先生と岸本暢将先生からのご指導も今に続き受けることができるという有り難い環境を得ており,一部の若いスタッフは聖路加国際病院に国内留学するという幸せな機会も得たのでありました。新しい診療科を立ち上げた当初の新鮮な意気込みは現在も引き続き維持されています。一流の先生方の指導を受けることによって医療にとってきわめて大切な透明性も維持確保され,さまざまな病院からやる気の溢れた医師が当科のスタッフになってくれました。
 本書の著者である滝澤直歩君と猪飼浩樹君は,それぞれ有名研修病院における研修終了後の内科全般の知識もさめないうちにリウマチ膠原病科を修行し,当院のスタッフになり,熱意をもって中部地域のリウマチ膠原病科の若手教育を開始し牽引しているという新進気鋭の医師であります。本書は,膠原病診療の基本から説いた教育的配慮に溢れた書であり,初期研修終了後に膠原病診療を目指す若い方のみならず指導医の先生方にもお勧めしたいと思います。

2022年2月
中部ろうさい病院リウマチ膠原病・腎感染症内科部長
藤田芳郎

--------------------------------



 本書は「世の中すべてのリウマチ・膠原病患者さんのアウトカムをよくしたい!」という想いから出発しています。
 リウマチ・膠原病診療の進歩は著しいものがあります。関節リウマチにおいては生物学的製剤はバイオシミラーも含めると十数種類,JAK阻害薬も5剤が使用できる時代となりました。それらが使用できなかった時代では変形し機能障害をきたしていたようなケースも,現在では「関節が壊れず」「痛みはなく」「機能障害も生じない」よりよい生活を獲得できるようになりつつあります。また,ほかの膠原病疾患も10年前と比較すると治療法は大きく移り変わり,ステロイドも可能な限り減量できる時代となり,予後は大きく改善されてきています。
 そういった治療法の変遷・進歩を背景として,当科へ受診している患者さんからは「よい治療が受けられる時代になった,専門医のもとまで辿り着けてよかった」とお話しいただくことも多いです。「診断まで時間がかかって苦悩した過去」「病気のせいでいろんな夢や人生設計を諦めなければならなかった過去」など,受診されるまでの困難さが思われます。われわれの提供する医療でそれらを一緒に乗り越えるための手助けが少しでもできればと思い,日々臨床に邁進しています。
 その一方,われわれリウマチ・膠原病専門医が課題としていることがあります。それは,よりよい治療をすべてのリウマチ膠原病・患者さんのもとへ届けることができているのだろうか,ということです。
 リウマチ・膠原病専門医のいない病院や地域は多く,長年診断がつかなかったり,診断がついても最新の治療を受けられなかったりすることもあります。よい介入がなされずに変形を生じてしまった関節リウマチ,高用量のステロイドが使用され続け副作用のためにさまざまな併存疾患を抱えてしまったSLE,肺高血圧症が重症となるまでチェックされず緊急入院となった強皮症,適切な評価をされずに認知症と誤認されていた中枢神経ループス……など,これまでの医師人生で経験したケースを思い起こせば,もっとよい介入ができたのではと思うことは多々あります。どうしたらもっと早急に診断をつけることができるのか,もっといい治療を患者さんに適切に届けることができるのであろうか,悩みながらさまざまな活動を行う毎日です。
 このような地域や病院においては,generalなマインドをもった他領域のspecialistが必要にせまられて膠原病診療を行ったり,総合内科・一般内科の先生方が膠原病診療を実施したりしていることも多いのが現状です。リウマチ・膠原病専門医がすべての患者さんをカバーできればいいですが,それは現実的に不可能です。実際に患者さんを診てくれている(診なければならない状況の)先生方と一緒に,患者さんのアウトカムをよいものにしたいと考えてこの書を企画構成しました。リウマチ・膠原病を診る機会のあるすべての先生にぜひお読みいただきたいと考えています。
 本書は中部ろうさい病院リウマチ膠原病・腎感染症内科の猪飼と滝澤の2人で大半を執筆しました。リウマチ・膠原病診療の上で陥りやすいピットフォール,見逃さないためのヒント,膠原病疾患と間違いやすい疾患をなるべく多く記載しました(もっと記載したい内容がありますので,次回作に期待してほしいです!)。できるだけ読みやすく,どのページを切り取って読んでいただいても得られるものがあることを目指しました。パラパラと気軽な気持ちで読んでいただき,今日からの診療に活かせるものをぜひつかんでいただければと思います。
 また後半の治療編の一部は,当科スタッフ,および今後リウマチ・膠原病の道を歩もうとしている若手レジデントの協力を得て記載しました。
 日ごろからよいチームとしてともに切磋琢磨しながら診療を行っている当科のスタッフ・OB,またこれまで指導いただいた市立堺病院(現:堺市立総合医療センター)の内科出身の諸先輩方,腎代謝免疫内科・リウマチ膠原病センターの先生方,医師としての心構えを厳しく温かく教えていただいた松浦基夫先生・藤澤智巳先生・片田圭宣先生・中林晃彦先生,そして恩師藤本卓司先生・恩師藤田芳郎先生に厚く感謝を申し上げたいと思います。
 最後に,今後もよりよいリウマチ・膠原病診療をすべての患者さんに届けるための活動を続けていくことをここに誓います。

2022年2月
中部ろうさい病院リウマチ膠原病・腎感染症内科医長
猪飼浩樹
全文表示する
閉じる

目次

Part 1 ろうさいスタイル
 【身体所見のとり方】
  総論
  各論
 【画像診断の方法】
  総論
  ①手足の関節痛を訴える症例
  ②背部痛・腰痛を訴える症例
  ③抗核抗体関連疾患を疑う場合
  ④大血管炎を疑う場合
 【問診の大原則】
  総論
  ①「曖昧さ」を許さない
  ②当たり前の情報は,当たり前にきちんと集める
  ③過去の資料を集めて必ず自分で確認する
  ④ROSシートを活用する

Part 2 診断へのアプローチ
 【痛みからのアプローチ】
  関節リウマチ治療中に残存する痛みには3つの原因がある!
   原因ごとの対処を知っておこう
    関節リウマチ(RA)のサマリ
  関節リウマチは痛みがなくとも関節が変形します:「痛くないから活動性はない」は間違っているときも
  単関節炎でも関節リウマチのことがある!:単関節炎へのアプローチ
  足の指が痛くなるのって痛風なんじゃないの? 足から始まる関節リウマチって実は多いんです!
  「頭皮がちりちりします」巨細胞性動脈炎(GCA(GCA))の非典型的な症状を押さえよう 
     巨細胞性動脈炎(GCA)のサマリ
     高安動脈炎(TAK)のサマリ
  「アキレス腱が痛い」:付着部炎と間違えるな!   薬剤性腱症(toxic tendinopathy)
  発熱+多関節炎:Afterコロナで増えるかも!? 輸入感染症,チクングニア熱
  若年者のリンパ節腫張+発熱:菊池病を知っておこう
  テニスをしないのにテニス肘?:脊椎関節炎による付着部炎を知ろう
  DIP関節痛DIPが生じるのはへバーデン結節だけ? 乾癬性関節炎との見分け方を押さえよう
  運動で改善する,特徴的な腰痛がありませんか? 強直性脊椎炎・体軸性脊椎関節炎
  繰り返す起炎菌不明の椎体炎は,SAPHO症候群かも
     SAPHO症候群のサマリ
  頭痛を主訴とするANCA関連血管炎:肥厚性硬膜炎

 【検査からのアプローチ】
 A 検査値からのアプローチ
  RF陽性=関節リウマチではない! RF陽性になる疾患:膠原病,感染症,腫瘍など
  痛みはあるけど,RF陰性,抗CCP抗体陰性。X線で関節破壊はなし:seronegative RA
  原因不明の多発関節炎:Seronegative RAと思ったら,細胞質抗体を確認! 抗ARS抗体症候群
  痛みが乏しい多関節炎は「原因不明」になることも!  浮腫+高CRP血症で思い出したいRS3PE症候群
  ANCA陽性=ANCA関連血管炎,ではない! ANCAが陽性になる疾患:結核・感染性心内膜炎など
     ANCA関連血管炎(AAV)のサマリ
  抗核抗体が陰性でも全身性エリテマトーデスかも?
     全身性エリテマトーデス(SLE)のサマリ
  低補体血症=全身性エリテマトーデスではない! 低補体血症をきたす疾患を知っておく
  高齢者の全身性エリテマトーデスで考えること? 薬剤性ループスを押さえよう
  LDL高値を伴うCK高値:筋炎と誤認しない!  甲状腺機能低下症による横紋筋融解症
  CK高値,筋炎関連抗体は陰性。筋炎は否定でよい?
     多発性筋炎(PM)・皮膚筋炎(DM)のサマリ
  倦怠感・瘙痒感+ALP・γGTP上昇:採血の異常がヒント! 原発性胆汁性胆管炎
  「CRP陰性=活動性がない」ではない! 関節リウマチの診断時も治療経過中も気をつけたいこと
   蛋白血尿のないANCA関連血管炎による腎障害: 尿細管間質性腎炎を押さえておこう
 B 画像検査からのアプローチ
  実はそのX線写真に写っていませんか? 強直性脊椎炎がみつかることがある
  原発性レイノー病と安易に診断しない!: 色調の変化や爪郭周囲毛細血管拡張(NFCC)に注目
  仙腸関節炎のない非対称性の頸椎病変が特徴: 体軸性脊椎関節炎に隠れている乾癬性関節炎
  
 【診療科からのアプローチ】
 A 整形外科
  朝のこわばりがあるけど,問題なし?:関節リウマチに進展するかもしれない Clinically suspect arthralgia Clinically
  arthralgiaを知っておこう
  「握りにくい」のなかに隠れている疾患:先端巨大症
  強直性脊椎炎と間違えやすい! 非リウマチ性疾患,DISHを知ろう!
  ピロリン酸カルシウム結晶沈着関節炎(CPDD disease)の多彩なバリエーションを知っておく!(偽痛風,pseudo RA,偽性シャルコー関節症など)
  偽痛風と診断したときに,思考を止めない! 採血から考える,背景に隠れているかもしれない疾患
  指が曲がらない!:屈曲困難のときは手指屈側の解剖を意識し,どこに問題が生じているのか考えよう
     リウマチ性多発筋痛症(PMR)のサマリ
 B 呼吸器
  シェーグレン症候群は乾くだけじゃない!: 咳嗽・気道過敏症などの呼吸器症状
     シェーグレン症候群(SS)のサマリ
  間質性肺炎が先行する関節リウマチ: 間質性肺炎の経過でリウマチがわかるケースがある!
  間質性肺炎から始まる膠原病: 「膠原病に伴う間質性肺疾患診断・治療指針2020」
  膠原病の分類基準は満たさないものの,膠原病らしさのある間質性肺炎(IPAF)という概念を知っておこう
  抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎に伴う間質性肺炎:非常に予後不良! 手の皮疹を伴うときは必ず想起しよう
    喘息の経過中のしびれ・高CRP血症は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (EGPA)かも
  喘息の経過に肺陰影があるときに考える疾患: EGPAとの鑑別が必要な3つの病態を知っておこう
  肺胞出血をきたす膠原病とは?
     抗糸球体基底膜抗体(GBM)病のサマリ
  ばち指+関節痛をみたらこの疾患を疑いましょう: 肥大性骨関節症から肺癌を考える
 C 循環器
  肺高血圧症(肺動脈性肺高血圧症)をみたときには,膠原病合併肺動脈性肺高血圧症(CTD-PAH)の可能性を考えよう
  若年性心筋梗塞をみたら考えよう!:  抗リン脂質抗体症候群(APS)による心筋梗塞
     抗リン脂質抗体症候群症候群(APS)のサマリ
  細菌性心内膜炎のように見えるけど…… 膠原病による非細菌性血栓性心内膜炎を知っておこう!
  血管病変から始まるベーチェット病は見逃されやすい!
     ベーチェット病のサマリ
  心嚢液貯留をみたらどうする?: 心嚢液貯留をきたす全身性エリテマトーデス,関節リウマチがある
     成人発症Still病(AOSD)のサマリ
 D 神経・精神
  しびれを主訴とする膠原病: ANCA関連血管炎・シェーグレン症候群に伴う末梢神経障害
  シェーグレン症候群によるしびれを知ろう!
  膠原病が背景にあることも! 治療可能な認知症を見逃さない
     神経精神ループス(NPSLE)のサマリ
  若年〜中年の混乱・見当識障害・認知機能障害をみたら, NPSLE,神経ベーチェット病を考えよう
  他覚的腫脹がない=線維筋痛症としてよい?   療が必要な関節リウマチかも? 関節炎を正確に評価しよう
 E 消化器
  腸炎で始まる全身性エリテマトーデスがある!
    急性腹痛からループス腸炎を疑おう
  多関節炎をみたらどうする?: 肝炎ウイルス感染によるリウマチ性症状・疾患
  炎症性腸疾患の経過で実はありませんか? 「IBD関連脊椎関節炎」
 F 糖尿病・腎
  糖尿病の多彩な筋骨格症状
  関節痛があるけれど,自己抗体陰性,関節エコー・造影MRIで何も引っかかりません:副腎不全を考えよう
  繰り返すばね指:その背景は関節リウマチじゃない?
  両側水腎症をみたら,IgG4関連疾患も思い浮かべよう!
     IgG4関連疾患のサマリ
  シェーグレン症候群の腎障害は間質性腎炎だけではありません!
 G 皮膚 
  レイノー現象=強皮症ではない!
     全身性強皮症(SSc)のサマリ
  強皮症ミミックにはどんなものがある?   皮膚硬化をきたす疾患とその特徴を押さえる
  強皮症のミミック:皮膚硬化+好酸球増多症をみたら,  好酸球性筋膜炎も考えよう!
  長引く蕁麻疹には,膠原病の可能性がある!? 蕁麻疹様血管炎を知っておく
  治りの悪い潰瘍のなかに隠れている疾患:壊疽性膿皮症
  結節性紅斑ってどんな皮疹? みたときに除外しておきたいのは結核!
  指の腫れはdactylitis(指趾炎)かも?: 指趾炎をみたら,乾癬性関節炎を考えよう
     乾癬性関節炎(PsA)のサマリ
  網状皮斑(リベド))をみたら何を考える? 膠原病と関連する二次性網状皮斑,分枝状皮斑を押さえよう
  透析患者における血管炎ミミック! 難治性潰瘍のカルシフィラキシスを知っておこう
 H 眼
  ぶどう膜炎の原疾患として,ベーチェット病などの自己免疫疾患がある: 眼以外の所見にも注目!
  眼窩炎症性疾患をみたら,IgG4関連疾患も考えよう
  「眼が痛い!眩しい!」で考えること: 強膜炎に関節リウマチなどの自己免疫疾患は隠れていないか?
 I そのほか
  治りの悪い中耳炎,ほかに原因がありませんか? ANCA関連血管炎性中耳炎(OMAAV)を知っておく
  まるで全身性エリテマトーデスそのもの? 膠原病ミミックの代表格:パルボウイルスB19感染症
  眼や口だけではなく,いろんなところが乾きます:  シェーグレン症候群に伴う膣乾燥
  「鞍鼻」を見たときに考えるべき疾患:再発性多発軟骨炎など

Part 3 フローチャートでわかる治療戦略
 関節リウマチ(rheumatoid arthritis;RA)
 成人発症Still病(adult onset Still’s disease;AOSD)
 リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica;PMR)
 RS3PE(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)症候群
 結晶誘発性関節炎(crystal-induced arthritis)
 脊椎関節炎 
  強直性脊椎炎(ankylosing spondylitis;AS),体軸性脊椎関節炎(spondyloarthritis;SpA)
  乾癬性関節炎(psoriatic arthritis;PsA)
  反応性関節炎(reactive arthritis)
 SAPHO症候群(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)
 抗核抗体関連疾患 全身性エリテマトーデス(systemic lupus erythematosus;SLE)
  抗リン脂質抗体症候群(antiphospholipid syndrome;APS)
  全身性強皮症(systemic sclerosis;SSc)
  多発性筋炎(polymyositis;PM)・皮膚筋炎(dermatomyositis;DM)
  シェーグレン症候群(Sjögren's syndrome;SS)
  混合性結合組織病(mixed connective tissue disease;MCTD)
 血管炎
  高安動脈炎(Takayasu arteritis;TAK)
  巨細胞性動脈炎(giant cell arteritis;GCA)
  結節性多発動脈炎(polyarteritis nodosa;PAN)
  多発血管炎性肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis;GPA)
  顕微鏡的多発血管炎(microscopic polyangiitis;MPA)
  好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis;EGPA)
  抗糸球体基底膜抗体(glomerular basement membrane antibody;GBM)病
  IgA血管炎(IgA vasculitis)
  クリオグロブリン血症性血管炎(cryoglobulinemic vasculitis;CV)
  IgG4関連疾患(IgG4-related disease)
 ベーチェット病(Behçet's disease)
 再発性多発軟骨炎(relapsing polychondritis)
 線維筋痛症(fibromyalgia)

 予防医療について
全文表示する
閉じる

関連する
オススメ書籍